9Sžso/70/2011
Najvyšší súd Slovenskej republiky
R O Z S U D O K
V M E N E S L O V E N S K E J R E P U B L I K Y
Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Viery Nevedelovej a členiek senátu JUDr. Ľubice Filovej a JUDr. Márie Usačevovej v právnej veci žalobcu: J. K., bytom v K., Č., zastúpeného JUDr. Milanom Szöllössym, advokátom so sídlom AK Kováčska 28, Košice, proti žalovanej: Sociálna poisťovňa, ústredie, Ul. 29. augusta č. 8, Bratislava, o výšku náhrady za bolesť, na odvolanie žalobcu proti rozsudku Krajského súdu v Košiciach z 11. mája 2011, č. k. 7S/13950/2010-34, jednohlasne, takto
r o z h o d o l :
Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Košiciach z 11. mája 2011, č. k. 7S/13950/2010-34 m e n í tak, že rozhodnutie žalovanej číslo 30887-5/2010-BA zo dňa 28. októbra 2010 a rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočky Košice číslo 1110016496 zo dňa 19. mája 2010 z r u š u j e a vec v r a c i a žalovanej na ďalšie konanie.
Žalovaná j e p o v i n n á zaplatiť žalobcovi k rukám jeho právneho zástupcu, JUDr. Milana Szöllössyho, náhradu trov konania v sume 77,29 € do troch dní od právoplatnosti tohto rozsudku.
O d ô v o d n e n i e :
Napadnutým rozsudkom krajský súd zamietol žalobu a žalobcovi nepriznal právo na náhradu trov konania.
Z odôvodnenia rozsudku vyplýva, že žalobca sa domáhal preskúmania rozhodnutia žalovanej číslo 30887-5/2010-BA z 28. októbra 2010, ktorým zamietla jeho odvolanie a potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočky Košice číslo 1110016496 zo dňa 11. mája 2010 o tom, že má nárok na náhradu za bolesť v sume 16 485 Eur. Nezákonnosť rozhodnutia žalovanej a prvostupňového správneho orgánu žalobca videl v tom, že mu náhrada za bolesť nebola priznaná v sume zodpovedajúcej jej ohodnoteniu podľa lekárskeho posudku, ale v sume, určenej po zmene posudku, vykonanej posudkovým lekárom pobočky. Poukázal na to, že zákonom je posudkovému lekárovi daná kompetencia iba na kontrolu bodového ohodnotenia, nie však na jeho zmenu, keď v prípade dôvodných pochybností o správnom hodnotení bolestného je možné požiadať o vydanie znaleckého posudku. Krajský súd mal za to, že žalobca nenapadol nesprávnosť určenia bodového ohodnotenia a dospel k záveru, že v danom prípade nešlo o odborné posúdenie už vzniknutého pracovného úrazu a jeho rozsahu a zistenia skutočných lekárskych zásahov, ale o vykonanie bodového ohodnotenia všetkých úkonov, ktoré boli potrebné pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v danom štádiu riešenia pre nápravu zdravia žalobcu. Uvedené úkony sporné neboli, pričom pri ich kontrole sa upravovalo iba prislúchajúce bodové hodnotenie. Keďže podľa § 154 ods. 4 písm. d/ zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej aj „zákona o sociálnom poistení“) bol posudkový lekár Sociálnej poisťovne oprávnený vykonať kontrolu bodového hodnotenia pracovného úrazu žalobcu na účely priznania náhrady za bolesť, krajský súd považoval námietky žalobcu za irelevantné. Rozhodnutie o náhrade trov konania krajský súd odôvodnil neúspechom žalobcu v konaní.
Rozsudok krajského súdu napadol žalobca včas podaným odvolaním. Namietol, že krajský súd nesprávne vyhodnotil skutočný stav veci a na tom základe nesprávne rozhodol. Krajský súd vôbec nezohľadnil žalobnú námietku, že posudkový lekár má právo kontroly posudku, nemá však kompetenciu na vypracovanie lekárskeho posudku podľa zákona č. 437/2004 Z. z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z. z.“). Lekársky posudok podľa § 7 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z. z. spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok. Posudkový lekár Sociálnej poisťovne nie je posudzujúcim lekárom v zmysle uvedeného ustanovenia, je iba pracovníkom so špecializáciou v odbore posudkové lekárstvo. Žalovaná nepostupovala správne a nepriznaním položiek bolestného podľa lekárskeho posudku ho ukrátila na jeho právach. Žalobca nespochybňuje právo kontroly zo strany posudkového lekára. V prípade pochybností sa však posudkový lekár mal pokúsiť o odstránenie rozporov v súčinnosti s vyhotoviteľom lekárskeho posudku a v prípade ďalších pochybností mal nariadiť vypracovanie znaleckého posudku. Keďže k takému postupu nedošlo, žalobca považuje zmenu pôvodného lekárskeho posudku, vykonanú posudkovým lekárom Sociálnej poisťovne za nezákonnú. Z uvedených dôvodov žiadal, aby odvolací súd rozsudok krajského súdu zmenil, rozhodnutie žalovanej a rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočky Košice zrušil a vec vrátil žalovanej na ďalšie konanie. Súčasne žiadal, aby odvolací súd zaviazal žalovanú zaplatiť žalobcovi náhradu trov právneho zastúpenia vo výške 77,29 Eura.
Žalovaná vo vyjadrení k odvolaniu žalobcu poukázala na to, že posudkový lekár Sociálnej poisťovne, pobočky Košice v rámci kontroly bodového ohodnotenia v celkovej hodnote 1910 bodov vyzval listom zo 7. februára 2010 posudzujúceho lekára žalobcu o vystavenie nového lekárskeho posudku vzhľadom na nesprávne uvedenie položiek 10b, 227, 9b a 235 v lekárskom posudku z 18. decembra 2009, na túto výzvu však posudzujúci lekár nereagoval. Posudkový lekár preto vykonal kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu žalobcu na účely náhrady za bolesť s celkovým počtom 1140 bodov, ktoré aj odôvodnil. Z ustanovenia § 153 ods. 4 zákona o sociálnom poistení vyplýva oprávnenie posudkového lekára vykonávať kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu na účely aj náhrady za bolesť; z tohto oprávnenia nie je vylúčená zmena bodového ohodnotenia. Z uvedeného ustanovenia vyplýva, že organizačná zložka môže, ale nie je povinná ustanoviť znalca podľa osobitného predpisu, ak je na odborné posúdenie skutočností dôležitých pre rozhodnutie potrebný znalecký posudok. Žalovaná poukázala na rozsudok Najvyššieho súdu Slovenskej republiky zo dňa 24. septembra 2003, sp. zn. 1So/9/2003 z ktorého vyplýva, že posudok posudkovej komisie sociálneho zabezpečenia má v konaní o priznanie alebo odňatie dôchodkovej dávky rovnakú právnu hodnotu ako znalecký posudok vypracovaný súdnym znalcom.
Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací (§ 10 ods. 2 O.s.p.) preskúmal napadnutý rozsudok krajského súdu v rozsahu odvolania a v medziach žaloby bez pojednávania v súlade s § 250ja ods. 2 O.s.p. a dospel k záveru, že odvolanie je dôvodné. Podstata žalobných námietok spočívala v námietke nezákonného zníženia bodového ohodnotenia pracovného úrazu žalobcu na účely náhrady za bolesť v dôsledku nezákonného postupu posudkového lekára Sociálnej poisťovne, ktorý podľa žalobcu nie je oprávnený sám také zníženie vykonať.
Záver krajského súdu o irelevantnosti námietok žalobcu z dôvodu, že žalobca nenapadol nesprávnosť určenia bodového ohodnotenia, keď v danom prípade išlo o vykonanie bodového ohodnotenia všetkých úkonov, ktoré boli potrebné pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v danom štádiu riešenia pre nápravu zdravia žalobcu a že posudkový lekár Sociálnej poisťovne bol oprávnený vykonať kontrolu bodového hodnotenia pracovného úrazu žalobcu na účely priznania náhrady za bolesť, považoval odvolací súd za nesprávny.
Podľa § 99 zákona o sociálnom poistení poškodený má nárok na náhradu za bolesť a na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu.
Osobitným predpisom je zákon č. 437/2004 Z. z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov.
Podľa § 2 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z. z. náhrada za bolesť sa poskytuje jednorazovo; musí byť primeraná zistenému poškodeniu na zdraví, priebehu liečenia alebo odstraňovaniu jeho následkov. Náhrada za bolesť sa poskytuje na základe lekárskeho posudku (§ 7 a 8). Sadzby bodového hodnotenia za bolesť sú ustanovené v prílohe č. 1 v I. a III. časti. Ak niektoré poškodenie na zdraví nie je uvedené v sadzbách podľa odseku 2, použije sa sadzba za iné poškodenie na zdraví, s ktorým ho možno z hľadiska bolesti najlepšie porovnať.
Podľa § 5 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z. z. pri určení výšky náhrady za bolesť a výšky náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia sa vychádza z celkového počtu bodov, ktorým sa bolesť alebo sťaženie spoločenského uplatnenia ohodnotilo v lekárskom posudku (§ 7 a 8).
Podľa § 7 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z. z. lekársky posudok spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok. Ak je posudzujúcim lekárom lekár zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti, lekársky posudok posudzuje primár príslušného oddelenia alebo prednosta príslušnej kliniky zdravotníckeho zariadenia alebo jeho zástupca, ak rozsah následkov presahuje 200 bodov.
Podľa § 2 ods. 3 písm. d/ zákona č. 437/2004 Z. z. na účely tohto zákona posudzujúci lekár je lekár, ktorý naposledy liečil poškodeného v súvislosti s poškodením na zdraví; ak ide o chorobu z povolania, lekár so špecializáciou v odbore klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia príslušného oddelenia alebo príslušnej kliniky zdravotníckeho zariadenia.
Z citovaného ustanovenia vyplýva jednoznačné určenie posudzujúceho lekára, t.j. lekára, ktorý je oprávnený spracovať lekársky posudok a určiť v ňom počet bodov, ktorým sa bolesť ohodnotila. Takým lekárom nie je posudkový lekár uvedený v § 153 ods. 4 zákona o sociálnom poistení. Z uvedeného dôvodu nebola dôvodná námietka žalobkyne ohľadom právnej hodnoty posudku posudkového lekára, ktorým znížil bodové ohodnotenie bolesti, určené lekárskym posudkom posudzujúceho lekára.
Lekárska posudková činnosť, ktorú vykonáva posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky a posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia podľa § 153 ods. 4 a 5 zákona o sociálnom poistení zahŕňa a) posudzovanie poklesu pracovnej schopnosti, b) posudzovanie zdravotnej spôsobilosti poškodeného absolvovať pracovnú rehabilitáciu alebo rekvalifikáciu na účely opätovného zaradenia do pracovného procesu, c) kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch, d) posudzovanie účelnosti vynaložených nákladov spojených s liečením, za ktoré sa považujú náklady na liečivá a lieky, zdravotnícke pomôcky, dietetické potraviny a doprava poškodeného spojená s liečením.
Ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného v lekárskom posudku, môže poskytovateľ náhrady požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu (§ 7 ods. 4 a 6 zákona č. 437/2004 Z. z. ).
Hoci lekárska posudková činnosť posudkových lekárov Sociálnej poisťovne podľa § 153 ods. 4 písm. c/ zákona o sociálnom poistení upravuje kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu na účely určenia výšky náhrady za bolesť, odvolací súd zastáva právny názor, že z tohto kontrolného oprávnenia nemožno vyvodzovať kompetenciu posudkového lekára na úpravu (krátenie) bodového ohodnotenia, stanoveného v lekárskom posudku vydanom v súlade so zákonom č. 437/2004 Z. z.
V prípade dôvodných pochybností o správnom hodnotení bolestného v lekárskom posudku žalovaná ako poskytovateľ náhrady za bolesť (§ 2 ods. 3 písm. c/ zákona č. 437/2004 Z. z.) podľa názoru odvolacieho súdu iba mohla a mala požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa zákona č. 382/2004 Z. z. o znalcoch, tlmočníkoch a prekladateľoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
Z uvedených dôvodov odvolací súd dospel k záveru, že zistenie skutkového stavu žalovanou je nedostačujúce na posúdenie veci a preto rozhodnutie žalovanej ako aj pobočky Sociálnej poisťovne zrušil a vec vrátil žalovanej na ďalšie konanie v súlade s § 250ja ods. 3 v spojení s § 250j ods. 2 písm. c/ O.s.p.
V ďalšom konaní sú žalovaná i správny orgán prvého stupňa viazané právnym názorom odvolacieho súdu (§ 250ja ods. 4 O.s.p).
O náhrade trov konania rozhodol odvolací súd v súlade s § 224 ods. 1 v spojení s § 250k ods. 1 O.s.p. Žalobca bol v konaní úspešný, pričom uplatnil právo na náhradu trov konania, pozostávajúcich z trov právneho zastúpenia vo výške 77,29 Eura, ktorú jeho právny zástupca vyčíslil takto: za 1 úkon právnej služby 57 Eur + režijný paušál 7,41 Eura + 12,88 Eura (20% DPH). Keďže výška jednotlivých položiek náhrady za v odvolaní uplatnený 1 úkon právnej služby bola určená správne, odvolací súd uložil žalovanej povinnosť zaplatiť žalobcovi náhradu trov advokátovi (§ 149 ods. 1 O.s.p.).
P o u č e n i e : Proti tomuto rozsudku nie je prípustný opravný prostriedok.
V Bratislave 26. septembra 2012
JUDr. Viera Nevedelová, v.r.
predsedníčka senátu Za správnosť vyhotovenia: Dagmar Bartalská