9Sžso/58/2014

ROZSUDOK

Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Viery Nevedelovej a členiek senátu JUDr. Ľubice Filovej a JUDr. Judity Kokolevskej v právnej veci žalobcu: T. F., bytom F., zastúpeného Mgr. Jankou Krakovskou, advokátkou, so sídlom Čajakova 1, Košice, proti žalovanej: Sociálna poisťovňa, ústredie, Ul. 29. augusta č. 8, 813 63 Bratislava, o preskúmanie rozhodnutia žalovanej č. 30788-7/2013-BA z 23. júla 2013, o odvolaní žalovanej proti rozsudku Krajského súdu v Košiciach z 24. apríla 2014, č. k. 6S/215/2013-26, jednomyseľne takto

rozhodol:

Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Košiciach z 24. apríla 2014, č. k. 6S/215/2013-26 p o t v r d z u j e.

Žalovaná j e p o v i n n á zaplatiť žalobcovi k rukám jeho právnej zástupkyne, Mgr. Janky Krakovskej, náhradu trov odvolacieho konania v sume 69,88 €, do tridsiatich dní od právoplatnosti tohto rozsudku.

Odôvodnenie

Napadnutým rozsudkom krajský súd podľa § 250j ods. 2 písm. c) Občianskeho súdneho poriadku (ďalej len OSP) zrušil rozhodnutie žalovanej, ktorým zmenila výrok rozhodnutia prvostupňového správneho orgánu Sociálnej poisťovne, pobočky Rožňava č. 5062-29/2013-RV z 22.03.2013 o priznaní nároku na náhradu za bolesť v súvislosti s pracovným úrazom zo dňa 31.12.2009 v časti sumy a to tak, že sumu 447,00 € nahradila sumou 298,00 €, vec vrátil žalovanej na ďalšie konanie a žalobcovi priznal náhradu trov konania.

Krajský súd pri právnej úvahe vychádzal z platného právneho stavu - § 2 ods. 1, ods. 3 písm. d), § 5 ods. 1, § 7 ods. 1, ods. 4 a ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z.z.“) a právneho názoru Najvyššieho súdu SR, ktorý vyslovil v rozsudku z 26.9.2012, sp. zn. 9Sžso/70/2011. V danom prípade vznikli dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného u žalobcu, kvôli rozporom v posudkoch ošetrujúceholekára a posudkových lekárov (pobočky a ústredia), preto žalovaná, ako poskytovateľka náhrady za bolesť, mohla a mala o zdravotnom stave žalobcu zabezpečiť nestranný znalecký posudok na posúdenie sporných otázok medicínskeho charakteru, ktoré sú základom nároku na náhradu za bolesť. Dospel k záveru, že žalovaná nedostatočne zistila skutkový stav veci, keď pri kontrole bodového hodnotenia postupom podľa § 153 ods. 4 písm. c) zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 461/2003 Z.z.) posudkový lekár znížil celkový počet bodov zo 40 na 20 bodov. Rozhodnutia oboch správnych orgánov preto zrušil a vec vrátil na ďalšie konanie. Výrok o náhrade trov konania krajský súd odôvodnil úspechom žalobcu v konaní.

Rozsudok krajského súdu napadla žalovaná včas podaným odvolaním. Namietla, že krajský súd nesprávne vyhodnotil skutočný stav veci a na tom základe nesprávne rozhodol. Nepreskúmal logickú a právne zdôvodnenú aplikáciu § 9 ods. 5 písm. b) a písm. c) a § 9 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z. žalovanou v súčinnosti s posudkovým lekárom. Práve z ustanovenia § 153 ods. 4 písm. c) zákona č. 461/2003 Z.z. posudkovému lekárovi vyplýva oprávnenie vykonávať kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu na účely náhrady za bolesť; z tohto oprávnenia nie je vylúčená zmena bodového ohodnotenia. Zistené pochybenie posudkový lekár eliminoval (po nečinnosti posudzujúceho lekára) znížením hornej hranice bodového hodnotenia bolestného pri súbehu dôvodov (uvádzaná položka 108b - pri poranení medzistavcovej platničky, príloha č. 1, časť I. k zákonu č. 437/2004 Z.z.). Žalovaná nemala pochybnosti, že v danom prípade bol skutočný stav veci z odborného, ako aj vecného hľadiska spoľahlivo a úplne zistený aj bez znaleckého dokazovania. Navrhla napadnuté rozhodnutie súdu zrušiť a vec mu vrátiť na ďalšie konanie alebo ho zmeniť a rozhodnutie žalovanej spolu s prvostupňovým rozhodnutím pobočky potvrdiť.

Žalobca vo vyjadrení k odvolaniu žalovanej zdôraznil, že hoci sa domáhal uznania náhrady za bolesť podľa dvoch položiek 108b (poranenie medzistavcovej platničky bez súčasnej zlomeniny stavca) a 88 (rezná, bodná rana alebo zmliaždenie brušnej steny neperforujúce) v celkovej hodnote 40 bodov v zmysle posudku posudzujúceho lekára zo dňa 07.11.2011, žalovaná zmätočne spojila 40 bodov iba s položku 108b a položke 88 sa v odvolaní nevenovala. Je potrebné obe položky hodnotiť osobitne pre ich špecifiká, avšak v konečnom dôsledku v ich súbehu. Žalovaná nepostupovala správne a nepriznaním položiek bolestného podľa lekárskeho posudku posudkového lekára žalobcu ukrátila na jeho právach. Žalobca nespochybňuje právo kontroly zo strany posudkového lekára. V prípade pochybností sa však posudkový lekár mal pokúsiť o odstránenie rozporov v súčinnosti s vyhotoviteľom lekárskeho posudku, nie striktným príkazom; v prípade ďalších pochybností mal nariadiť vypracovanie znaleckého posudku. Keďže k takému postupu nedošlo, žalobca považuje zmenu pôvodného lekárskeho posudku, vykonanú posudkovým lekárom Sociálnej poisťovne, za nezákonnú.

Z uvedených dôvodov žiadal, aby odvolací súd rozsudok krajského súdu ako vecne správny potvrdil. Súčasne si uplatnil trovy odvolacieho konania vo výške 142,04 €.

Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací (§ 10 ods. 2 O.s.p.) preskúmal napadnutý rozsudok krajského súdu v rozsahu odvolania a v medziach žaloby bez pojednávania v súlade s § 250ja ods. 2 O.s.p. a dospel k záveru, že odvolanie nie je dôvodné.

Podstata žalobných námietok spočívala v námietke nezákonného zníženia bodového ohodnotenia pracovného úrazu žalobcu na účely náhrady za bolesť v dôsledku nezákonného postupu posudkového lekára Sociálnej poisťovne, ktorý podľa žalobcu nie je oprávnený sám také zníženie vykonať.

Záver krajského súdu o dôvodnosti námietok žalobcu z dôvodu, že posudkový lekár Sociálnej poisťovne bol oprávnený vykonať kontrolu bodového hodnotenia pracovného úrazu žalobcu na účely priznania náhrady za bolesť, avšak v prípade dôvodných pochybností mal dať vyhotoviť znalecký posudok, považoval odvolací súd za správny.

Podľa § 99 zákona o sociálnom poistení poškodený má nárok na náhradu za bolesť a na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu.

Osobitným predpisom je zákon č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov.

Podľa § 7 ods. 1 veta prvá zákona č. 437/2004 Z.z. lekársky posudok spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok.

Podľa § 2 ods. 3 písm. d/ zákona č. 437/2004 Z.z. na účely tohto zákona posudzujúci lekár je lekár, ktorý naposledy liečil poškodeného v súvislosti s poškodením na zdraví; ak ide o chorobu z povolania, lekár so špecializáciou v odbore klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia príslušného oddelenia alebo príslušnej kliniky zdravotníckeho zariadenia.

Z citovaného ustanovenia vyplýva jednoznačné určenie posudzujúceho lekára, t.j. lekára, ktorý je oprávnený spracovať lekársky posudok a určiť v ňom počet bodov, ktorým sa bolesť ohodnotila.

Lekárska posudková činnosť, ktorú vykonáva posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky a posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia podľa § 153 ods. 4 písm. c) a ods. 5 zákona o sociálnom poistení, zahŕňa kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch.

Ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného v lekárskom posudku, môže poskytovateľ náhrady požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu (§ 7 ods. 4 a ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z.).

Hoci lekárska posudková činnosť posudkových lekárov Sociálnej poisťovne podľa § 153 ods. 4 písm. c) zákona o sociálnom poistení upravuje kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu na účely určenia výšky náhrady za bolesť, aj odvolací súd zastáva právny názor, že z tohto kontrolného oprávnenia nemožno vyvodzovať kompetenciu posudkového lekára na úpravu (krátenie) bodového ohodnotenia, stanoveného v lekárskom posudku vydanom v súlade so zákonom č. 437/2004 Z.z.

V prípade dôvodných pochybností o správnom hodnotení bolestného v lekárskom posudku, žalovaná ako poskytovateľ náhrady za bolesť (§ 2 ods. 3 písm. c/ zákona č. 437/2004 Z.z.), podľa názoru odvolacieho súdu iba mohla a mala požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa zákona č. 382/2004 Z.z. o znalcoch, tlmočníkoch a prekladateľoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Z uvedených dôvodov odvolací súd dospel k totožnému záveru ako krajský súd, že zistenie skutkového stavu žalovanou je nedostačujúce na posúdenie veci, a preto napadnuté rozhodnutie krajského súdu potvrdil.

V ďalšom konaní sú žalovaná i správny orgán prvého stupňa viazané právnym názorom odvolacieho súdu (§ 250ja ods. 4 OSP).

O trovách konania rozhodol odvolací súd v súlade s § 224 ods. 1 v spojení s § 250k ods. 1 OSP.

Žalobca bol v konaní úspešný a uplatnil si právo na náhradu trov konania, ktoré vyčíslil sumou 142,04 €, teda za 1 úkon právnej služby (vyjadrenie k odvolaniu v roku 2014) v sume 134,00 € (t.j. 1/6 z výpočtového základu), plus režijný paušál vo výške 8,04 €.

Odvolací súd podľa § 11 ods. 4 druhá veta vyhlášky č. 655/2004 Z.z. o odmenách a náhradách advokátov za poskytovanie právnych služieb priznal právnemu zástupcovi žalobcu za jeden úkon právnej služby iba sumu 69,88 € (t.j. 61,84 € plus režijný paušál vo výške 8,04 €). Za úkon mu totiž prináleží iba1/13 z výpočtového základu, keďže v prípade náhrady za bolesť ide o dávku sociálneho poistenia.

Poučenie:

Proti tomuto rozsudku nie je prípustný opravný prostriedok.