9Sžso/13/2015

ROZSUDOK

Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Viery Nevedelovej a členiek senátu JUDr. Judity Kokolevskej a JUDr. Ľubice Filovej v právnej veci žalobcu: X. Z., nar. XY, bytom Z., zastúpeného JUDr. Jánom Krnáčom, advokátom so sídlom Nám. SNP 70/36, Zvolen, proti žalovanej: Sociálna poisťovňa, ústredie, Ul. 29. augusta č. 8-10, Bratislava, o preskúmanie rozhodnutia žalovanej o náhrade za bolesť číslo 24672-3/2014-BA z 24.03.2014, o odvolaní žalobcu proti rozsudku Krajského súdu v Banskej Bystrici z 01. októbra 2014, č.k. 23S/84/2014-36, takto

rozhodol:

Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Banskej Bystrici z 01. októbra 2014, č.k. 23S/84/2014-36, m e n í tak, že rozhodnutie žalovanej číslo 24672-3/2014-BA z 24.03.2014 r u š í a vec v r a c i a žalovanej na ďalšie konanie.

Žalovaná je povinná náhradu trov konania 729,55 € zaplatiť žalobcovi na účet jeho právneho zástupcu, JUDr. Jánovi Krnáčovi na účet vedený vo V. pod číslom XY, IBAN: SK XY (§ 149 ods. 1 O.s.p.) do tridsiatich dní odo dňa právoplatnosti tohto rozsudku.

Odôvodnenie

Krajský súd rozsudkom z 01. októbra 2014, č.k. 23S/84/2014-36, zamietol žalobu o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia číslo 24672-3/2014-BA z 24.03.2014, ktorým žalovaná zamietla odvolanie žalobcu a potvrdila prvostupňové rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočky Žiar nad Hronom číslo 13007-38/2013-ZH z 30.12.2013, ktorým podľa § 99 zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 461/2003 Z.z.“) a § 5 zákona č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene zákona NR SR č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z.z.“) rozhodla, že žalobca má nárok na náhradu za bolesť v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 26.08.2010 (ďalej aj „náhrada“) v sume 3 769,00 €.

Z odôvodnenia rozsudku vyplýva, že v správnom konaní bolo o náhrade za bolesť rozhodnuté najskôrrozhodnutím pobočky zo 16.07.2013, ktoré ústredie Sociálnej poisťovne rozhodnutím č. 40973-2/2013- BA z 01.10.2013 zrušil a vec vrátil prvostupňovému správnemu orgánu na ďalšie konanie na tom základe, že posudkový lekár ústredia pri kontrole dňa 25.09.2013 dospel k záveru, že posudok posudzujúcej lekárky z 10.06.2013 je čiastočne správny čo do správneho uvedenie všetkých položiek podľa Prílohy č. 1, časti I. a III., správneho uvedenia počtu bodov, úpravy bodového ohodnotenia podľa § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z.z., avšak nesprávne postupovala v tom, že nezohľadnila položku č. 335a- obmedzenie pohyblivosti v ľavom lakti. V ďalšom správnom konaní bolo vydané rozhodnutie pobočky z 30.12.2013, ako aj rozhodnutie žalovanej číslo 24672-3/2014-BA z 24.03.2014, napadnuté žalobou.

Medzi účastníkmi konania bola sporná výška priznanej náhrady za bolesť. Kým v posudku zo dňa 10.06.2013, vystavenom posudzujúcou lekárkou MUDr. F. Q. (§ 7 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z.), bola bodová hodnota za položky140b, 142b, 141, 129b, 122b, 232b, 142b a 246b stanovená základným počtom 435 bodov, znížená podľa § 7 ods. 9 zákona č. 437/2004 Z.z. na 245 bodov vzhľadom na maximálne možné hodnotenie bolestného za poranenie pravej hornej končatiny počtom 150 bodov, v znaleckom posudku č. 7/2011 zo dňa 12.02.2011 a jeho dodatku č. 1/2011 zo dňa 12.05.2011, vypracovanom pre potreby Okresného riaditeľstva Policajného zboru Zvolen MUDr. X. C., znalcom z odboru zdravotníctva a farmácie, odvetvie chirurgia, traumatológia, v základnom posudku pri tých istých poškodeniach na zdraví a tom istom základnom počte bodov (435 bodov) znalec nevykonal redukciu v zmysle § 7 ods. 9 zákona č. 437/2004 Z.z.; v dodatku č. 1/2011 znalec naviac hodnotil bolestné aj podľa položky č. 335a za obmedzenie pohyblivosti v ľavom lakti liečené regresom v celkovej anestézii počtom 75 bodov (50+25) podľa § 9 ods. 5 písm. c/ a podľa položky č. 335a - obmedzenie pohyblivosti v pravom lakti liečené regresom v celkovej anestézii počtom bodov 60, spolu viac o 135 bodov. Naproti tomu posudkoví lekári pobočky a ústredia pri kontrole podľa § 153 ods. 4 písm. c/ zákona č. 437/2004 Z.z. v posudkoch zo 16.12.2013, resp. 18.03.2014 považovali posudok posudzujúcej lekárky za správny a nesúhlasili so zvýšením náhrady za bolesť podľa položky č. 335a za komplikácie po úraze, uvedenú v znaleckom posudku dôvodiac, že tieto boli odškodnené v náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a preto nemôžu byť odškodnené aj v bolestnom.

Porovnaním záverov lekárskeho posudku, kontrol vykonaných posudkovými lekármi sociálneho poistenia a znaleckého posudku, vrátane jeho dodatku, krajský súd dospel k záveru, že rozpor v záveroch, či už posudzujúceho lekára, posudkových lekárov alebo znalca nespočíva v medicínskom posúdení, t.j. v odbornom posúdení skutočností, ale súvisí s právnym posúdením veci, a to aplikácie zákona č. 437/2004 Z.z., najmä jeho ustanovenia § 9 ods. 7 a § 3 ods. 2, 3.

Pokiaľ sa žalobca dovolával zohľadnenia znaleckého posudku, krajský súd zastával názor, že správny orgán v podstate prihliadol na tento žalobcom predložený dôkaz, a v rozhodnutiach tak pobočka, ako aj žalovaná zdôvodnili, prečo tento dôkaz nebol akceptovaný. Osvojil si záver žalovaného, že bolestné sa priznáva na základe lekárskeho posudku, ktorý v zmysle § 2 ods. 3 písm. d/ zákona č. 437/2004 Z.z. vydáva posudzujúci lekár, v danom prípade MUDr. Q., a že pokiaľ vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného, môže poškodený alebo osoba, ktorá za poškodenie zdravia zodpovedá, ako aj poskytovateľ náhrady požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa zákona č. 382/2004 Z.z. o znalcoch a tlmočníkoch. Krajský súd mal preukázané, že v danom prípade sa posudkoví lekári vykonávajúci kontrolu bodového ohodnotenia v zmysle § 153 ods. 4 písm. c/ zákona č. 461/2003 Z.z. stotožnili so záverom posudzujúceho lekára a z toho dôvodu považoval za správny záver žalovaného, že v správnom konaní nevyvstala potreba zo strany správneho orgánu požiadať o vydanie znaleckého posudku. Hoci na druhej strane nemožno absolútne vylúčiť zohľadnenie znaleckého posudku, ak by obsahoval diametrálne odlišné závery od záverov posudzujúceho lekára, vyššie uvedený znalecký posudok nemôže byť podkladom pre priznanie bolestného - relevantným je lekársky posudok vydaný posudkovým lekárom v zmysle § 2 ods. 3 písm. d/ v spojení s § 7 až § 9 zákona č. 437/2004 Z.z.

Rozpory medzi lekárskym posudkom posudzujúceho lekára, odobreného posudkovými lekármi, a znaleckým posudkom nespočívajú v medicínskom odbornom posúdení poškodenia zdravia žalobcu. Všetci zainteresovaní lekári hodnotili bolesť za tie isté položky sadzobníka bodového ohodnotenia bolesti,zároveň s rovnakým počtom bodov 435.

Tvrdený prvý rozpor spočíva v redukcii bodového ohodnotenia bolestného na pravej ruke s poukazom na § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z.z., čo žalobca považuje za neopodstatnené a nekorektné.

Druhý rozpor spočíva v tom, či možno priznať bolestné pri ďalších operačných zákrokoch podľa položky č. 335a, uvedenej v sadzbách za sťaženie spoločenského uplatnenia, t.j. či je možná analógia podľa § 3 ods. 3 zákona č. 437/2004 Z.z. Na odstránenie tohto rozporu podľa názoru krajského súdu nie je potrebné znalecké dokazovanie; ide o vec právneho posúdenia a aplikácie príslušných ustanovení.

Krajský súd poukázal na to, že v zmysle § 9 ods. 7 veta druhá zákona č. 437/2004 Z.z. ak sa viac poškodení na zdraví vzťahuje na ten istý orgán alebo končatinu, nesmie súčet bodového hodnotenia prekročiť bodové hodnotenie za anatomickú alebo funkčnú stratu orgánu alebo končatiny. Podľa položky č. 159a, uvedenej v I. časti Prílohy č. 1 zákona č. 437/2004 Z.z. (Sadzby za bolesť pri úrazoch) sadzba pri amputácii, exartikulácii v ramennom kĺbe je v rozsahu 150 bodov.

Tak posudzujúci lekár, ako aj posudkoví lekári a znalec sa zhodli na uznaní jednotlivých položiek. Pokiaľ posudzujúci lekár a posudkoví lekári redukovali odškodnenie na pravej ruke na 150 bodov, túto redukciu krajský súd považoval za súladnú s § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z.z. Krajský súd sa stotožnil so stanoviskom žalovanej, že výsledky kontrol bodového ohodnotenia sú totožné s bodovým ohodnotením posudzujúceho lekára, MUDr. Q., teda nejedná sa o spornosť v ohodnotení bolestného, ktoré by bolo potrebné riešiť znaleckým dokazovaním. Len v prípade, ak by posudkoví lekári zistili dôvod pre úpravu (krátenie) bodového ohodnotenia vykonaného posudzujúcim lekárom, bolo by namieste požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného zákona, ktorým je zákon č. 382/2004 Z.z. o znalcoch (závery rozsudku Najvyššieho súdu SR sp.zn. 9Sžso/70/2011 z 26.09.2012).

Pokiaľ žalobca poukazoval na to, že znalec (v Dodatku k znaleckému posudku č. 1 z 12.05.2011) do bolestného zahrnul aj odškodnenie za bolesť vytrpenú ďalšími operáciami a vyčíslil ju pripodobením k položke 335a, krajský súd uviedol, že medzi účastníkmi konania nebolo sporné vykonanie uvedených zákrokov. Nebolo však preukázané, že by žalobca v zmysle § 7 ods. 3 zákona č. 437/2004 Z.z. požiadal o vydanie lekárskeho posudku aj v súvislosti s poškodením zdravia za ďalší operačný výkon (§ 3 ods. 4). Bez ohľadu na túto skutočnosť však krajský súd zastáva názor, že postup znalca, ktorý na hodnotenie bolesti použil položku uvedenú v časti II. prílohy č. 1 zákona č. 437/204 Z.z. na hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia bol nesprávny, v rozpore s ustanovením § 3 ods. 2 tohto zákona, v zmysle ktorého znalec mohol pripodobniť bolestné len k sadzbám za bolesť, nie za sťaženie spoločenského uplatnenia. Zo systematického usporiadania zákona vyplýva, že analógia pri bolestnom je upravená v § 3 ods. 3 a analógia pri sťažení spoločenského uplatnenia je upravená v § 4 ods. 3 zákona č. 437/2004 Z.z.; zákon teda neumožňuje analogické použitie sadzieb za sťaženie spoločenského uplatnenia na účely náhrady za bolesť a naopak. Z administratívneho spisu bolo pritom preukázané, že žalobcovi bolo priznané odškodnenie aj podľa položky č. 335a (obmedzenie pohyblivosti v lakti), v rámci odškodnenia sťaženia spoločenského uplatnenia.

Krajský súd nepovažoval za dôvodnú námietku žalobcu o neobjektívnosti lekárskeho posudku posudzujúcej lekárky z dôvodu, že je zároveň (na čiastočný úväzok) zamestnankyňou Sociálnej poisťovne. Sama táto skutočnosť nevylučuje posudzujúcu lekárku z podania lekárskeho posudku, ak je v zmysle § 2 ods. 3 písm. d/ zákona č. 437/2004 Z.z. lekárom, ktorý má vydať lekársky posudok podľa § 7 až § 9 tohto zákona. Neobjektívnosť nebola preukázaná a podľa názoru bola vyvrátená závermi posudkových lekárov, ale najmä záverom znalca MUDr. C., ktorý v hodnotení bolestného v znaleckom posudku určil rovnaké položky, t.j. rovnakú klasifikáciu poškodení na zdraví, aj s rovnakým počtom bodov. Znaleckou otázkou nebola aplikácia ustanovenia § 9 ods. 7 ani aplikácia § 3 ods. 2, 3 zákona č. 437/2004 Z.z.; tieto otázky boli vecou právneho posúdenia. Z uvedených dôvodov krajský súd žalobu zamietol. Žalobcovi náhradu trov konania nepriznal vzhľadom na jeho neúspech v konaní.

Žalobca napadol rozsudok krajského súdu včas podaným odvolaním. Namietol, že postupom súdu mu bola odňatá možnosť konať pred súdom z dôvodu nedostatočného odôvodnenia rozsudku (§ 157 ods. 2 O.s.p.) a konanie má inú vadu, keďže krajský súd nedodržal zákonom ustanovený postup podľa § 118 ods. 2 O.s.p. a súd na základe vykonaných dôkazov dospel k nesprávnym skutkovým zisteniam a jeho rozhodnutie vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci, pričom sa nezaoberal všetkými žalobnými námietkami.

Namietol, že hoci hodnotenie bolestného v jednotlivých položkách nebol medzi lekárskym posudkom posudzujúceho lekára, MUDr. Q. a znaleckým posudkom MUDr. C. č. 7/2011 rozpor (435 bodov), posudzujúca lekárka pristúpila k redukcii bolestného na 245 bodov s poukázaním na § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z.z. Súčasne poukázal na to, že znalec v Doplnku znaleckého posudku č. 1/2011 z 12.05.2011 v súvislosti s ďalším operačným zákrokom (násilné vystieranie a ohýbanie v lakťoch) zvýšil bolestné podľa položiek 335a a 335b celkovo o 135 bodov. Po podaní lekárskeho posudku posudzujúcej lekárky posudkový lekár ústredia pri kontrole bodového hodnotenia dňa 25.09.2013 určil bolestné na 320 bodov s odôvodnením, že MUDr. Q. postupovala nesprávne, keď nezohľadnila položku č. 335a. Podľa názoru žalobcu posudzujúci lekár nemá právomoc vyjadrovať sa k znaleckému posudku, a žiadosť o také vyjadrenie zo strany žalovanej považuje za zákonu odporujúci postup správneho orgánu.

Žalobca zotrval na námietke, že MUDr. Q. vzhľadom na pracovný pomer so žalovanou, je pracovne a finančne závislá od správneho orgánu, nie je lekárom traumatologického oddelenia FNsP v Banskej Bystrici, kde sa žalobca liečil a naopak súčasne pôsobí ako posudkový lekár správneho orgánu; také prepojenie podľa jeho názoru ovplyvňuje objektivitu a nezávislosť.

Podľa názoru žalobcu aplikácia § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z.z. - redukcia bodového hodnotenia bolesti na pravej ruke podľa položky č. 159a maximálnym počtom bodov 150, nie je správna, keďže tento zákon v položke č. 324 hodnotí stratu hornej končatiny... počtom bodov 900.

Zdôraznil, že predmetom obodovania a zohľadnenia nebolo bolestné v súvislosti s operačnými zákrokmi dňa 28.02.2011 na oboch lakťoch (násilné vystieranie a ohýbanie v lakťoch) s cieľom prerušenia patologických zrastov. Podľa názoru žalobcu aj za predpokladu akceptácie výkladu § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z.z. limit hornej bodovacej hranice nebol dosiahnutý prinajmenšom na ľavej hornej končatine.

Podľa názoru žalobcu znalec postupoval správne, keď bolesť za uvedené operácie pripodobil k položke č. 335a, b, lebo zákon v § 3 ods. 3 umožňuje analógiu a použitie vhodnejšej položky.

Ďalej žalobca namietol, že správny orgán ani súd pri posudzovaní bolestného nebrali do úvahy ani ďalšie operačné zákroky - dňa 14.10.2010 sa poškodený v celkovej anestézii podrobil extrakcii dvoch Kirschnerových drôtov a predmetom obodovania zrejme nebola ani bolesť vytrpená v súvislosti s operačným zákrokom, pri ktorom došlo k preloženiu nervu ulnaris vpravo. Správny orgán ani súd náležite neposúdili povahu, zložitosť a mimoriadnu bolestivosť zranení,... s bolestivejším spôsobom liečby a potrebou operačných výkonov nezahrnutých v samotných položkách, ktoré odôvodňovali zvýšenie bolestného v rozsahu o polovicu až dvojnásobok podľa § 9 ods. 5 písm. b/ a c/ zákona č. 437/2004 Z.z.

Podľa názoru žalobcu nebolo potrebné vypracovať nový lekársky posudok podľa § 7 ods. 3 zákona č. 437/2004 Z.z., lebo vyššie uvedené operácie boli vykonané dňa 14.10.2010 a 28.02.2011 ešte v čase liečby a nie po ukončení liečenia ako predpokladá § 3 ods. 4 tohto zákona.

Z uvedených dôvodov žalobca žiadal, aby odvolací súd rozsudok krajského súdu zrušil, rozhodnutie žalovanej zrušil a vec vrátiť žalovanej na ďalšie konanie. Súčasne žiadal, aby mu bola priznaná náhrada trov právneho zastúpenia za prvostupňové konanie v sume 559,10 € a v odvolacom konaní v sume 142,04 €.

Odporkyňa vo vyjadrení k odvolaniu navrhla, aby odvolací súd rozsudok krajského súdu potvrdil.Zdôraznila, že znalecký posudok MUDr. C. č. 7/2011 z 12.02.2011 ako i doplňujúce vyjadrenie k znaleckému posudku č. 7/2011 zo dňa 12.05.2011 boli vypracované pre potreby Okresného riaditeľstva PZ vo Zvolene a neboli vypracované v súlade s § 7 a § 8, ako aj § 2 ods. 3 zákona č. 437/2004 Z.z. Neobjektívnosť posudzujúcej lekárky MUDr. Q. nebola preukázaná.

Dňom 01.07.2016 nadobudol účinnosť zákon č. 162/2015 Z.z. Správny súdny poriadok (ďalej len „SSP“). Podľa § 492 ods. 2 SSP odvolacie konania podľa piatej časti Občianskeho súdneho poriadku začaté predo dňom nadobudnutia účinnosti tohto zákona sa dokončia podľa doterajších predpisov.

Odvolanie proti rozsudku krajského súdu bolo podané pred 01.07.2016, preto sa odvolacie konanie riadi ustanoveniami zákona č. 99/1963 Zb. Občiansky súdny poriadok (ďalej len „O.s.p.“).

Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací (§ 10 ods. 2 O.s.p.) preskúmal rozsudok krajského súdu v rozsahu žaloby a v medziach odvolania bez nariadenia pojednávania v súlade s § 250ja ods. 2 O.s.p. a dospel k záveru, že odvolaniu je potrebné vyhovieť.

Z administratívneho spisu vyplýva, že :

- žalobca požiadal o priznanie náhrady za bolesť podľa § 99 zákona č. 461/2003 Z.z. na základe pracovného úrazu z 26.08.2010 žiadosťou z 24.05.2013. V žiadosti uviedol, že prikladá lekársky posudok o bolestnom a o sťažení spoločenského uplatnenia; k žiadosti však pripojil znalecký posudok MUDr. X. C. č. 7/2011 z 12.02.2011 a doplňujúce vyjadrenie tohto znalca č. 1/2011 z 12.05.2011.

- Sociálna poisťovňa, pobočka Žiar nad Hronom žalobcu výzvou, doručenou mu 21.06.2013 vyzvala žalobcu, na odstránenie nedostatkov podania a predloženie lekárskeho posudku o bolestnom, spracovaného a vydaného podľa zákona č. 437/2004 Z.z. v lehote do 24.06.2013;

- dňa 24.06.2013 bol pobočke predložený lekársky posudok o bolestnom, vypracovaný dňa 10.06.2013 posudzujúcou lekárkou MUDr. Miroslavou Q., chirurgičkou Všeobecnej nemocnice v Žiari nad Hronom, potvrdený aj MUDr. V. E., primárom chirurgického oddelenia tejto nemocnice, podľa ktorého ohodnotenie bolesti dosiahlo v súčte 435 bodov a nie je v ňom uvedené žiadne krátenie;

- v spise sa za lekárskym posudkom z 10.06.2013, označeným ako č.l. 20, nachádza pripojený hárok papiera, na ktorom je s uvedením dátumu 10.06.2013 pod označením „príloha k bodovému hodnoteniu bolestného....“, uvedené vyjadrenie len posudzujúcej lekárky (bez podpisu primára chirurgického oddelenia), v ktorom okrem iného uviedla, že „vzhľadom na § 9 ods. 7.... bodové hodnotenie je za poranenie pravej končatiny 150 bodov, za ľavú končatinu 55 bodov a za šok traumatický stredného stupňa 40 bodov, celkovo 245 bodov“. Na tom istom liste papiera sa nachádza aj vyjadrenie tejto lekárky z 28.10.2013 (!), ktorým nesúhlasila s navýšením bolestného podľa položky č. 335a;

- posudkový lekár pobočky pri kontrole bodového hodnotenia uvedeného v lekárskom posudku MUDr. Q. z počtu 465 bodov uznal iba 245 bodov s odôvodnením, že podľa § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z.z. hodnotenie za pravú hornú končatinu nemôže prevýšiť 150 bodov. Na tom základe pobočka rozhodnutím číslo 13007-28/2013-ZH zo 16.07.2013 rozhodla o nároku žalobcu na náhradu za bolesť v sume 3769,00 € za 245 bodov;

- v konaní o odvolaní posudkový lekár ústredia pri kontrole bodového hodnotenia dňa 02.10.2013 nesúhlasil s lekárskym posudkom posudzujúcej lekárky s tým, že sa stotožnil s názorom posudkového lekára pobočky o bolestnom v rozsahu 245 bodov, súčasne však za čiastočne dôvodné považoval hodnotenie bolesti znalcom MUDr. C. a z toho dôvodu za dôvodné považoval navýšenie hodnotenia v rozsahu 245 bodov aj podľa položky č. 335a o 75 bodov za poškodenie ľavého lakťa. Na tom základe žalovaný rozhodnutím číslo 40973-2/2013-BA z 01.10.2013 zrušil rozhodnutie pobočky číslo 13007- 28/2013-ZH zo 16.07.2013 a vec jej vrátil na nové prejednanie;

- posudkový lekár pobočky v zápisnici o kontrole bodového hodnotenia bolestného zo dňa 16.12.2013 nesúhlasil s názorom posudkového lekára ústredia a zotrval na závere o hodnotení bolesti počtom 245 bodov. Pobočka Sociálnej poisťovne na tom základe rozhodnutie č. 13007-38/2013- ZH zo dňa 30.12.20013 opätovne rozhodla, že žalobca má nárok na náhradu bolestného v sume 3769,00 € za 245 bodov;

- posudkový lekár ústredia Sociálnej poisťovne, MUDr. R. v zápisnici o kontrole bodového hodnotenia bolesti hodnotil bolesť krátením zo 435 bodov podľa § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z.z. na 245 bodov.Na tom základe žalovaná vydala žalobou napadnuté rozhodnutie č. 24672-3/2014-BA zo dňa 24.03.2014.

Podľa § 1 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z. bolesť je ujma spôsobená poškodením na zdraví, jeho liečením alebo odstraňovaním jeho následkov.

Podľa § 3 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z. náhrada za bolesť sa poskytuje jednorazovo; musí byť primeraná zistenému poškodeniu na zdraví, priebehu liečenia alebo odstraňovaniu jeho následkov.

Podľa § 3 ods. 2 zákona č. 437/2004 Z.z. náhrada za bolesť sa poskytuje na základe lekárskeho posudku (§ 7 a § 8). Sadzby bodového hodnotenia za bolesť sú ustanovené v prílohe č. 1 v I. a III. časti.

Podľa § 3 ods. 3 zákona č. 437/2004 Z.z. ak niektoré poškodenie na zdraví nie je uvedené v sadzbách podľa odseku 2, použije sa sadzba za iné poškodenie na zdraví, s ktorým ho možno z hľadiska bolesti najlepšie porovnať.

Podľa § 9 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z. posudzujúci lekár hodnotí bolesť podľa sadzieb ustanovených v prílohe č. 1 v I. a III. časti. Pri určovaní bodového hodnotenia bolesti sa hodnotí akútna fáza bolesti.

Podľa § 9 ods. 5 zákona č. 437/2004 Z.z. bodové hodnotenie bolesti sa zvýši až o polovicu, ak a) vznikla infekcia rany okrem tetanu; bodové hodnotenie bolesti možno zvýšiť len v súvislosti s ranou, ktorej čas liečenia sa infekciou predĺžil, b) poškodenie na zdraví vyžadovalo bolestivejší spôsob liečenia alebo pri liečení nastali komplikácie, c) povaha poškodenia na zdraví si vyžiadala operačný výkon, pričom za operačný výkon sa nepovažuje injekcia, punkcia kĺbu, hrudníka a abscesu, infúzia a transfúzia; toto zvýšenie sa nevzťahuje na operačný výkon, ak je zahrnutý v sadzbe pre príslušné poškodenie na zdraví.

Pri súbehu dôvodov podľa odseku 5 možno hodnotiť bolesť najviac do výšky dvojnásobku ustanovenej sadzby (§ 9 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z.).

Podľa § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z.z. ak poškodený utrpel súčasne viac poškodení na zdraví, hodnotí sa bolesť za každé poškodenie na zdraví osobitne a bodové hodnotenia sa sčítavajú. Ak sa však viac poškodení na zdraví vzťahuje na ten istý orgán alebo končatinu, nesmie súčet bodového hodnotenia prekročiť bodové hodnotenie za anatomickú alebo funkčnú stratu orgánu alebo končatiny.

Podľa § 9 ods. 8 zákona č. 437/2004 Z.z. ak je poškodenie na zdraví už svojimi znakmi zahrnuté v položke iného poškodenia na zdraví, bolesť za takéto poškodenie na zdraví sa nehodnotí osobitne.

Zákon definuje bolesť ako ujmu spôsobenú poškodením na zdraví, jeho liečením alebo odstraňovaním jeho následkov (§ 2 ods. 1). Sťažením spoločenského uplatnenia sa zasa označuje stav v súvislosti s poškodením na zdraví, ktoré má preukázateľne nepriaznivé následky pre životné úkony poškodeného, na uspokojovanie jeho životných a spoločenských potrieb alebo na plnenie jeho spoločenských úloh (§ 2 ods. 2). Konkrétna finančná čiastka náhrady bolestného a sťaženia spoločenského uplatnenia je v zákone „objektivizovaná“ viacerými pravidlami. Náhrada za bolesť musí byť primeraná zistenému poškodeniu na zdraví, priebehu liečenia alebo odstraňovania jeho následkov (§ 3 ods. 1). Náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia musí byť primeraná povahe následkov a ich predpokladanému vývoju, a to v rozsahu, v akom sú obmedzené možnosti poškodeného uplatniť sa v živote a spoločnosti. Už z tohto vymedzenia je zrejmé, že pri náhrade za bolesť sa môžu v zmysle § 3 ods. 3 zákona č. 437/2004 Z.z. použiť iba sadzby, určené za iné poškodenie na zdraví, s ktorým ho možno najlepšie porovnať z hľadiska bolesti, teda možno vychádzať len z inej sadzby, najlepšie porovnateľnej iba v rámci časti I. (pri úraze) alebo časti III. (pri chorobe z povolania) prílohy č. 1 tohto zákona. V žiadnom prípade na ohodnotenie bolesti nemožno použiť sadzby, uvedené v časti II. prílohy č. 1 zákona pre ohodnotenie sťaženého spoločenského uplatnenia, ktoré sa týkajú ohodnotenia nepriaznivé následky poškodenia na zdraví pre životné úkony poškodeného, na uspokojovanie jeho životných a spoločenských potrieb alebo na plnenie jeho spoločenských úloh. Z uvedeného dôvodu sa odvolací súd stotožnil s názorom krajského súdu, žezákon č. 437/2004 Z.z. neumožňuje analogické použitie sadzieb za sťaženie spoločenského uplatnenia na účely náhrady za bolesť a naopak.

Lekársky posudok musí vychádzať zo sadzieb bodového ohodnotenia uvedených v prílohe č. 1 v I. a III. časti pre určenie bolestného a v II. a IV. časti pre náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia. Posudzujúci lekár je viazaný zásadami na hodnotenie bolesti (§ 9) a zásadami na hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia (§ 10), ku ktorým patrí aj možnosť zvýšiť bodové ohodnotenie bolesti až o polovicu (§ 9 ods. 5) a bodové ohodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia až na dvojnásobok (§ 10 ods. 4). Zvýšenie pri tomto nároku má byť primerané obmedzeniu alebo strate možnosti poškodeného uplatniť sa v živote a v spoločnosti, ktorú mal vo veku, v ktorom utrpel poškodenie na zdraví (§ 10 ods. 4).

Podľa § 2 ods. 3 písm. d/ zákona č. 437/2004 Z.z. na účely tohto zákona posudzujúci lekár je lekár, ktorý naposledy liečil poškodeného v súvislosti s poškodením na zdraví; ak ide o chorobu z povolania, lekár so špecializáciou v odbore klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia príslušného oddelenia alebo príslušnej kliniky zdravotníckeho zariadenia.

Podľa § 7 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z. lekársky posudok spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok. Ak je posudzujúcim lekárom lekár zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti, lekársky posudok posudzuje primár príslušného oddelenia alebo prednosta príslušnej kliniky zdravotníckeho zariadenia alebo jeho zástupca, ak rozsah následkov presahuje 200 bodov.

Vzhľadom na citované ustanovenia nemožno znalecký posudok MUDr. C. v znení jeho doplnenia z roku 2011 považovať za lekársky posudok vypracovaný na účely náhrady za bolesť v súlade s § 2 ods. 3 písm. d/ a § 7 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z. To však nebráni tomu, aby tento znalecký posudok nemohol byť v správnom konaní zohľadnený v rámci dokazovania.

Ako vyplýva z administratívneho spisu žalovanej, v súlade s § 7 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z. posúdil primár chirurgického oddelenia lekársky posudok posudzujúcej lekárky MUDr. Q., ktorým bolo bolestné určené počtom 435 bodov. Pokiaľ ide o hárok papiera, na ktorom je s uvedením dátumu 10.06.2013 pod označením „príloha k bodovému hodnoteniu bolestného....“, uvedené vyjadrenie posudzujúcej lekárky, že „vzhľadom na § 9 ods. 7.... bodové hodnotenie je za poranenie pravej končatiny 150 bodov, za ľavú končatinu 55 bodov a za šok traumatický stredného stupňa 40 bodov, celkovo 245 bodov“, uvedené vyjadrenie nie je podpísané primárom chirurgického oddelenia. Z toho dôvodu také vyjadrenie nemožno považovať za súčasť lekárskeho posudku, vypracovaného v súlade s § 7 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z. Podľa názoru odvolacieho súdu je naviac sporné, či toto vyjadrenie bolo do spisu správneho orgánu založené súčasne s lekárskym posudkom z 10.06.2013, keďže na tom istom hárku papiera je aj ďalšie vyjadrenie MUDr. Q. z 28.10.2013.

V kontexte s uvedeným rozporom a námietkou žalobcu o zaujatosti MUDr. Q. ako pracovníčky žalovanej, podľa názoru odvolacieho súdu, nemožno považovať vyjadrenie tejto lekárky (údajne z 10.6.2013) o potrebe krátenia bodového hodnotenia podľa § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z.z. za vypracované v súlade s § 7 ods. 3 písm. d/ zákona č. 437/2004 Z.z. Súčasne však odvolací súd nepovažuje za dôvodnú námietku zaujatosti MUDr. Q. pri prvotnom vypracovaní lekárskeho posudku o hodnotení bolestného dňa 10.06.2013 (bez jeho údajného doplnenia) a to z dôvodu, že tento posudok vypracovala ako posudzujúci lekár je lekár, ktorý naposledy liečil poškodeného v súvislosti s poškodením na zdraví, keďže žalobca svoje tvrdenie, že uvedená lekárka nebola v rozhodnom čase lekárom traumatologického oddelenia FNsP v Banskej Bystrici, ničím nepreukázal. Podľa názoru odvolacieho súdu preto správne orgány mali vychádzať z lekárskeho posudku posudzujúcej lekárky, podpísaného aj primárom chirurgického oddelenia, ktorým bolo bolestné stanovené počtom bodov 435 bodov (bez krátenia).

Ako vyplýva z obsahu administratívneho spisu, posudkoví lekári opakovane pri kontrole posudkuposudzujúcej lekárky dospeli k záveru, že bolesť má byť správne hodnotená nie počtom 435 bodov, ale iba 245 bodov. Vzhľadom na túto skutočnosť je zrejmé, že posudzujúca lekárka hodnotila bolestné inak ako posudkoví lekári v rámci kontroly bodového hodnotenia.

Podľa § 7 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z. ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného alebo o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku, môžu osoby uvedené v odsekoch 3 a 4 požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu.

Vzhľadom na uvedené rozpory, keď žalobca namieta, či vôbec bola do hodnotenia zahrnutá aj bolesť pri operáciách dňa 14.10.2010 a 28.02.2011 ešte v čase liečby a nie po ukončení liečenia, odvolací súd dospel k záveru, že na odstránenie pochybností o správnosti bodového hodnotenia bolesti mala žalovaná požiadať o vydanie znaleckého posudku.

Z uvedených dôvodov odvolací súd dospel k záveru, že zistenie skutkového stavu, z ktorého vychádzalo rozhodnutie žalovanej, je v rozpore s obsahom spisov a súčasne je nedostačujúce na posúdenie veci, preto rozsudok krajského súdu zmenil, rozhodnutie žalovanej zrušil a vec vrátil žalovanej na ďalšie konanie (§ 250ja ods. 3 veta prvá O.s.p. v spojení s § 250j ods. 2 písm. b/ a c/ O.s.p.).

V ďalšom konaní žalovaná doplní dokazovanie v intenciách tohto rozsudku, pričom je viazaná právnym názorom odvolacieho súdu (§ 250ja ods. 4 O.s.p.).

O trovách konania odvolací súd rozhodol vzhľadom na úspech žalobcu v konaní podľa § 246c ods. 1 O.s.p. v spojení s § 221 ods. 1 a § 250k ods. 1 O.s.p. Žalobcovi priznal náhradu trov konania z titulu trov právneho zastúpenia a to za 4 úkony právnej pomoci v roku 2014 (prevzatie a príprava zastúpenia, podanie žaloby, účasť na pojednávaní krajského súdu a podanie odvolania proti jeho rozsudku) 4 x 134,00 € + 4x 8,04 € ako režijný paušál, náhradu cestovného zo Zvolena do Banskej Bystrice a späť dňa 01.10.2014 osobným motorovým vozidlom Toyota Avensis ev.č. XY za 50km pri spotrebe nafty 6,0 l na 100km a cene 1,342 €/l nafty vo vyčíslenej sume 13,00 € a náhradu za stratu času vo výške 26,80 € za 2 polhodiny x 13,40 €, spolu 607,96 € + 20%DPH v sume 121,59 €, celkovo v sume 729,55 €.

Žalovaná je povinná náhradu trov 729,55 € konania zaplatiť žalobcovi na účet jeho právneho zástupcu, JUDr. Jánovi Krnáčovi na účet vedený vo V. pod číslom XY, IBAN: SK XY (§ 149 ods. 1 O.s.p.) do tridsiatich dní odo dňa právoplatnosti tohto rozsudku.

Poučenie:

Proti tomuto rozsudku nie je prípustný opravný prostriedok.