ROZSUDOK
Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Judity Kokolevskej a členiek senátu JUDr. Viery Nevedelovej a JUDr. Sone Langovej, v právnej veci žalobkyne: T. Q., nar. XX.XX.XXXX, trvale bytom P. X, XXX XX D., právne zastúpená: BARKOCI law firm, s. r. o., so sídlom Námestie slobody 28, 811 06 Bratislava, IČO: 47 247 916, proti žalovanej: Sociálna poisťovňa, ústredie, so sídlom Ul. 29. augusta č. 8-10, 813 63 Bratislava, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej č. 36419-2/2018-BA zo dňa 28.03.2018, o kasačnej sťažnosti žalovanej proti rozsudku Krajského súdu v Banskej Bystrici, č. k. 24Sa/11/2018-99 z 10.01.2019, takto
rozhodol:
I. Najvyšší súd Slovenskej republiky kasačnú sťažnosť z a m i e t a.
II. Žalovaná j e p o v i n n á nahradiť žalobkyni trovy kasačného konania v rozsahu 100 %.
Odôvodnenie
1. Krajský súd v Banskej Bystrici rozsudkom, č. k. 24Sa/11/2018-99 z 10.01.2019 zrušil rozhodnutie žalovanej č. 36419-2/2018-BA z 28.03.2018 (ďalej len „preskúmavané rozhodnutie“) ako aj rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Čadca, č. 41254-14/2017-CA z 27.12.2017 (ďalej len „prvostupňové rozhodnutie“) a vec vrátil orgánu nižšieho stupňa na ďalšie konanie. Preskúmavaným rozhodnutím žalovaná ako odvolací orgán potvrdila prvostupňové rozhodnutie, ktorým pobočka Čadca rozhodla, že žalobkyňa nemá nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 02.09.2014, podľa zákona č. 437/2004 Z. z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z. z.“). Svoje rozhodnutie pobočka odôvodnila tým, že Lekársky posudok o sťažení spoločenského uplatnenia z 25.03.2017 MUDr. T. Q. je v rozpore s ust. § 8 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z. z., pretože bol vydaný skôr, ako možno považovať zdravotný stav za ustálený.
2. Krajský súd v odôvodnení rozsudku uviedol, že posúdenie otázky, či zdravotný stav poškodeného užmožno považovať za ustálený, je odbornou medicínskou otázkou. Správne poukázal právny zástupca žalobkyne, že ak posudzujúci lekár pristúpi k vydaniu lekárskeho posudku, možno predpokladať, že považuje podmienku ustáleného zdravotného stavu u posudzovaného poškodeného za splnenú. Z predloženého lekárskeho posudku vyplýva, že vystaviteľ uviedol začiatok doby liečenia 02.09.2014 a v kolónke pre ukončenie doby liečenia uviedol, že liečenia trvá. Krajský súd zastáva názor, že nie je spor o tom, či zdravotný stav žalobkyne v čase vydania lekárskeho posudku bol ustálený, keďže rovnako posudzujúci lekár v lekárskom posudku, ako aj posudkový lekár (oboch organizačných zložiek Sociálnej poisťovne) konštatovali prebiehajúcu liečbu. Pokiaľ by došlo ku kolízii názorov medzi posudzujúcim lekárom a posudkovými lekármi ohľadom skutočnosti, či už zdravotný stav poškodeného je ustálený, pričom by nedošlo ani k oprave lekárskeho posudku, nie je vylúčené, že uvedený rozpor by bolo potrebné riešiť prostredníctvom znaleckého dokazovania.
3. Krajský súd nepovažoval za správny postup žalovanej, pretože nereflektovala na zistenú skutočnosť, že lekársky posudok bol vystavený predčasne a ďalej postupovala vykonávaním kontroly bodového hodnotenia prostredníctvom posudkových lekárov. Posudkoví lekári Sociálnej poisťovne oboch stupňov), nepostupovali správne, ak v rámci kontroly bodového hodnotenia za danej situácie stanovili pri jednotlivých položkách 0 bodov, čo v podstate zodpovedá záveru, že u poškodenej nie je dané sťaženie spoločenského uplatnenia, čo vyústilo do rozhodnutia prvostupňového orgánu, že žalobkyňa nemá nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 02.09.2014. Samotný výrok tohto rozhodnutia nepovažoval krajský súd za správny, pretože tento nárok žalobkyne môže existovať pri neskoršom posúdení sťaženia spoločenského uplatnenia, preto podľa názoru krajského súdu bolo nanajvýš možné zamietnuť žiadosť žalobkyne v spojení s pripojeným lekárskym posudkom. Keďže uplatnený nárok môže existovať pri neskoršom posúdení, mohol orgán verejnej správy v zmysle záveru posudkového lekára žalovanej požiadať posudzujúceho lekára o vydanie nového lekárskeho posudku neskôr, v čase ustálenia zdravotného stavu žalobkyne, a nie rozhodnúť tak, ako rozhodol, t. j. vydať meritórne rozhodnutie. Ak žalovaná v zmysle záveru posudkového lekára zastávala názor, že lekársky posudok bol vydaný v rozpore s ust. § 8 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z. z. teda predčasne, pričom táto skutočnosť nebola medzi posudzujúcim a posudkovým lekárom sporná, z čoho možno vyvodiť, že došlo len k zlyhaniu v inej ako medicínskej otázke zo strany vystaviteľa lekárskeho posudku, mala žalovaná poučiť a vyzvať žalobkyňu na predloženie akceptovateľného lekárskeho posudku vydaného v čase ustálenia jej zdravotného stavu, teda vyzvať na odstránenie nedostatkov podanej žiadosti v zmysle § 193 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení (zákon o sociálnom poistení) s tým, že v prípade nepredloženia relevantného lekárskeho posudku, t. j. za situácie, že nedôjde k odstráneniu nedostatkov podania, Sociálna poisťovňa konanie zastaví v súlade s § 194 ods. 3 zákona o sociálnom poistení.
4. Zistenie skutkového stavu krajský súd nepovažoval za správne a vyčerpávajúce. Zo strany pobočky ide o rozhodnutie vydané bez zabezpečenia si potrebných podkladov na rozhodnutie. Podkladom pre rozhodnutie o uplatnení nároku na priznanie sťaženia spoločenského uplatnenia je lekársky posudok vystavený v správnom čase, t. j. po tom ako možno zdravotný stav poškodeného považovať za ustálený v zmysle ust. § 8 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z. z.. Takýto posudok orgán evidentne nemal k dispozícií a napriek tomu vydal meritórne rozhodnutie. Uvedený nedostatok žiadosti o priznanie odškodnenia za sťaženie spoločenského uplatnenia spočívajúce v predložení predčasne vystaveného lekárskeho posudku mal vyústiť do zastavenia konania a nie do meritórneho rozhodnutia. Krajský súd za daného stavu nepovažoval za správne ani vykonávanie lekárskej posudkovej činnosti. Ak totiž posudkový lekár zistil predčasnosť vydania lekárskeho posudku, a to na základe skutočnosti uvedenej v samotnom lekárskom posudku, kontrola bodového hodnotenia, výlučne na ktorú činnosť je posudkový lekár oprávnený v zmysle § 153 ods. 4 zákona o sociálnom poistení neprichádza do úvahy, pretože lekársky posudok nie je vydaný v súlade so zákonom. Podstatou kontroly bodového hodnotenia je overenie priznaných bodov k určenému druhu zdravotného poškodenia, uplatňujúc zásady upravené v § 10 zákona č. 437/2004 Z. z..
5. Krajský súd nesúhlasil so žalovanou, ktorá za spornú považovala otázku, akému bodovému hodnoteniu zodpovedá sťaženie spoločenského uplatnenia a uviedol, že kontrola bodového hodnotenia nebola vykonaná, t. j. či konkrétny následok zodpovedá určenej položke, a to v dôsledku konštatovaniapredčasnosti vystavenia lekárskeho posudku, keď následok - sťaženie spoločenského uplatnenia sa ešte neprejavil, resp. ešte nemohol byť zistiteľný. V danom prípade nedošlo k situácii, že by posudkový lekár Sociálnej poisťovne mal dôvod na pochybnosti o správnom hodnotení sťaženého spoločenského uplatnenia, ale zistil, že samotný posudzujúci lekár vystavil lekársky posudok predčasne, v čase keď ešte nebol ustálený zdravotný stav poškodenej, v čase trvania liečby po ostatnej reoperácii. Z tohto dôvodu neprichádzalo do úvahy nariadenie znaleckého dokazovania, účelom ktorého nie je nahrádzať predčasne vystavený lekársky posudok, ale odstraňovať dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku. Ak teda lekársky posudok bol vystavený predčasne, stalo sa irelevantným kontrolovať bodové hodnotenie v lekárskom posudku. V danom prípade posudkový lekár pobočky, s postupom ktorého sa stotožnil aj posudkový lekár žalovanej v rámci vykonanej kontroly, výšku bodového hodnotenia znížili na 0 bodov, t. j. zmenil ju neprípustným spôsobom. Krajský súd uvedený postup považoval za v rozpore so zákonom a rozhodovacou praxou Najvyššieho súdu SR. Po vrátení veci prvostupňovému orgánu uložil krajský súd správnemu orgánu, aby vyzval žalobkyňu na predloženie lekárskeho posudku, ktorý bude zodpovedať zákonným požiadavkám v zmysle § 8 ods. 4 zákona 437/2004 Z. z. a po vykonaní kontroly bodového hodnotenia posudkovým lekárom, rozhodol o nároku žalobkyne na sťaženie spoločenského uplatnenia.
6. Proti tomuto rozsudku podala v zákonnej lehote kasačnú sťažnosť žalovaná (sťažovateľka). Kasačnú sťažnosť odôvodnila tým, že krajský súd rozhodol na základe nesprávneho právneho posúdenia veci. Žalovaná uviedla, že ak by postupovala tak, ako uvádza krajský súd v rozsudku, a to požiadala žalobkyňu, aby predložila nový akceptovateľný lekársky posudok vydaný v čase ustálenia jej zdravotného stavu, pričom by jej určila lehotu na jeho predloženie pod hrozbou zastavenia konania, vystavila by sa tým riziku, že určí neprimerane krátku lehotu, nakoľko nie je schopná ani kompetentná určiť, kedy je predpoklad, že dôjde k ustáleniu zdravotného stavu žalobkyne. Práve z dôvodu neprimerane krátkej lehoty na predloženie nového lekárskeho posudku, vzhľadom na absurdnosť tejto požiadavky pri vedomosti, že k ustáleniu zdravotného stavu v dohľadnej dobe nemusí dôjsť, by sa tak žalovaná vystavila ďalšiemu možnému zrušujúcemu rozhodnutiu súdu, s poukazom na rozsudok najvyššieho súdu, v ktorom súd považoval požiadavku, aby žalobca predložil v 8 dňovej lehote lekársky posudok za nesplniteľnú z dôvodu neprimerane krátkej lehoty.
7. Sťažovateľka ďalej namietala, že dávkové konanie nie je stavané na to, aby pri každom predčasne vystavenom lekárskom posudku postupovala tak, že preruší konanie až do času, kedy žiadateľ bude schopný predložiť lekársky posudok, vyhotovený po ustálení jeho zdravotného stavu, z dôvodu, že takéto konania by boli prerušované na dobu aspoň jedného roka, pri psychiatrických diagnózach na štyri roky. Sťažovateľka zastáva názor, že samotný lekársky posudok vystavený pred ustálením zdravotného stavu nemožno považovať za nedostatok podanej žiadosti o priznanie nároku na náhradu spoločenského uplatnenia. Takýto dôvod na zastavenie konania zákon nepozná. Pokiaľ je do konania predložená platná žiadosť je Sociálna poisťovňa povinná o nej rozhodnúť. Zákon vypočítava dôvody pre ktoré je možné konanie zastaviť v § 194, avšak absenciu lekárskeho posudku, ako dôvod na zastavenie konania nepozná. Vo vzťahu k ust. § 194 ods. 3 zákona, na ktorý sa odvoláva krajský súd sťažovateľka uviedla, že absurdnosť požiadavky kladenej na poškodených, aby predložili lekársky posudok až po ustálení zdravotného stavu, v čase, keď okamih ustálenia nie je dobre možné predpokladať, bráni aplikácii § 194 ods. 3 zákona zo strany žalovanej. Predčasnosť lekárskeho posudku však možno považovať za dôvod pre nepriznanie nároku na základe takého posudku.
8. Sťažovateľka považuje preskúmavané rozhodnutie ako aj prvostupňové rozhodnutie, na základe ktorých nebol žalobkyni priznaný nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia na základe predloženého lekárskeho posudku, za v súlade so zákonom. poukazujúc na vyjadrenie v Kontrole bodového hodnotenia z 23.03.2018, že žalobkyňa bude opätovne vyšetrená po roku od operácia, uvádza, že nepovažovala nepriznanie nároku za neuznanie existencie sťaženia spoločenského uplatnenia ako takého v dôsledku pracovného úrazu žalobkyne z 02.09.2014. K námietke, že napriek predčasnosti lekárskeho posudku pristúpila žalovaná ku kontrole bodového hodnotenia, sťažovateľka uviedla, že krátenie položiek na nulu bolo len formálne z dôvodu, že tak sú prednastavené tlačivá s názvom Kontrola bodového hodnotenia pracovného úrazu na účely náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia.Zopakovala, že v danom prípade nešlo o autoritatívne konštatovanie neexistencie sťaženia spoločenského uplatnenia, ale potvrdenie, že toho času nie je možné sťaženie spoločenského uplatnenia hodnotiť, a preto je potrebné ho hodnotiť 0 bodmi.
9. Záverom sťažovateľka poukázala na to, že žalobkyňa opätovne požiadala o priznanie nároku na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia, ale dňa 05.11.2018 ju vzala späť, pričom tento postup žalobkyne sa jej javí ako účelový. Žiadala rozsudok krajského súdu zrušiť a vec mu vrátiť na ďalšie konanie.
10. Žalobkyňa sa ku kasačnej sťažnosti nevyjadrila.
11. Najvyšší súd Slovenskej republiky ako kasačný súd podľa § 438 ods. 2 zákona č. 162/2015 Z. z. Správny súdny poriadok (ďalej len „SSP“) preskúmal napadnutý rozsudok krajského súdu spolu s konaním, ktoré predchádzalo jeho vydaniu a dospel k záveru, že kasačná sťažnosť žalovanej nie je dôvodná.
12. Podľa § 4 ods. 2 zákona č. 437/2004 Z. z. náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia sa poskytuje na základe lekárskeho posudku (§ 7 a 8). Sadzby bodového hodnotenia za sťaženie spoločenského uplatnenia sú ustanovené v prílohe č. 1 v II. a IV. časti.
13. Podľa § 8 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z. z. lekársky posudok sa vydáva, len čo zdravotný stav poškodeného možno považovať za ustálený; ak ide o sťaženie spoločenského uplatnenia, spravidla až po uplynutí jedného roka od poškodenia na zdraví.
14. Kasačný súd po preskúmaní napadnutého rozsudku, konania, ktoré mu predchádzalo, ako aj administratívneho spisu žalovanej a prvostupňového orgánu, dospel k záveru, že právny názor vyslovený v rozsudku krajského súdu je správny.
15. V predmetnom prípade bolo potrebné posúdiť otázku, či žalovaná postupovala správne, ak po vyhodnotení lekárskeho posudku predloženého žalobkyňou ako predčasne vydaného z dôvodu neustálenia zdravotného stavu žalobkyne, vydala rozhodnutie o tom, že žalobkyňa nemá nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia z pracovného úrazu zo dňa 02.09.2014.
16. Kasačný súd sa stotožňuje s názorom vysloveným v rozsudku krajského súdu, že prvostupňový správny orgán - pobočka Čadca nebola oprávnená vydať za uvedenej situácie meritórne rozhodnutie, ktorým konštatovala neexistenciu nároku žalobkyne na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia. Kasačný súd poukazuje na výrok prvostupňového rozhodnutia, ktorý znie: „Podľa § 99 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov pani T. Q., nar. XX. T. XXXX, bytom P. X/XXX, XXX XX D., právne zastúpená JUDr. Stanislav Barkoci, PhD, Nám. Slobody 28, 811 06 Bratislava, nemá nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 02. septembra 2014 podľa zákona č. 437/2004 Z. z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene zákona NR SR č. 273/1994 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriadení rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov.“
17. Neobstojí preto tvrdenie sťažovateľky, že neexistenciu nároku na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia konštatovala iba vo vzťahu k predloženému lekárskemu posudku, ktorý vyhodnotila ako predčasne vydaný. Z uvedeného znenia výroku je zrejmé, že žalovaná skonštatovala faktickú neexistenciu nároku žalobkyne vo vzťahu k utrpenému pracovnému úrazu zo dňa 02.09.2014, pričom na takéto konštatovanie neboli splnené podmienky. Na to, aby mohol byť vyslovený definitívny záver o neexistencii nároku žalobkyne, bolo najskôr potrebné vyhodnotiť lekársky posudok vyhotovený v súlade s ust. § 8 zákona č. 437/2004 Z. z. v čase po ustálení zdravotného stavu žalobkyne. Pokiaľ prvostupňový správny orgán viazal neexistenciu nároku na konkrétny lekársky posudok, bolo potrebné uviesť túto skutočnosť vo výroku rozhodnutia. Ak žalovaná v rámci odvolacieho konania nekorigovalauvedený nedostatok prvostupňového rozhodnutia, ňou vydané rozhodnutie rovnako nemožno považovať za zákonné.
18. Zhodne s názorom krajského súdu kasačný súd zastáva názor, že správne orgány mali žalobkyňu oboznámiť s tým, že predložený posudok nie je vypracovaný v súlade s § 8 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z. z. a dať jej možnosť, aby tento nedostatok v správnom konaní odstránila. Kasačný súd poukazuje na to, že prvostupňové rozhodnutie bolo vydané 27.12.2017, doručené právnemu zástupcovi žalobkyne 15.01.2018. Zo stanoviska k správnosti hodnotenia bolestného a sťaženia spoločenského uplatnenia z 11.12.2017 vyplýva, že predpokladaný čas ustálenia zdravotného stavu žalobkyne bol posudkovými lekármi odhadnutý na február 2018. Neobstojí preto námietka žalovanej, že by musela prerušiť konanie na neurčitú dlhú dobu, a to aj s poukazom na to, že v čase odvolacieho konania a v čase vydania preskúmavaného rozhodnutia dňa 28.03.2018, právoplatného 12.04.2018 už bolo možné vypracovať a predložiť nový lekársky posudok. Sťažovateľka v kasačnej sťažnosti poukazuje na rozsudok najvyššieho súdu, v ktorom bolo konštatované, že 8 dňová lehota na vypracovanie lekárskeho posudku je nedostačujúca. Kasačný súd k tejto námietke uvádza, že nie je povinnosťou žalovanej určiť lehotu na vypracovanie posudku 8 dní a je na jej uvážení v konkrétnej veci, aby prípadne aj v súčinnosti s účastníkmi správneho konania zvolila primeranú lehotu na vykonanie úkonu.
19. Pokiaľ sťažovateľka poukazuje na späťvzatie neskoršej žiadosti žalobkyne o priznanie nároku na náhradu za sťaženiu spoločenského uplatnenia a považuje tento postup za účelový, kasačný súd poukazuje na to, že práve v dôsledku výroku prvostupňového rozhodnutia, sa žalobkyňa dostala do neistej situácie ohľadom novo podanej žiadosti, a to až do právoplatného skončenia súdneho konania vzhľadom na vydané meritórne rozhodnutie vzťahujúce sa všeobecne na nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia z pracovného úrazu zo dňa 02.09.2014. Nemožno potom žalobkyni vyčítať, že v danom čase nevedela, či podať novú žiadosť alebo doplniť posudok v konaní o predchádzajúcej žiadosti.
20. Kasačný súd vzhľadom na uvedené kasačnú sťažnosť žalovanej podľa § 461 SSP zamietol ako nedôvodnú.
21. O trovách konania rozhodol podľa § 167 ods. 1 v spojení s § 467 ods. 1 SSP tak, že úspešnej žalobkyni priznal úplnú náhradu trov konania.
22. Toto rozhodnutie prijal Najvyšší súd SR v senáte pomerom hlasov 3:0.
Poučenie:
Proti tomuto rozsudku n i e j e prípustný opravný prostriedok.