UZNESENIE
Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Viery Nevedelovej a členiek senátu JUDr. Jany Martinčekovej a JUDr. Aleny Adamcovej, v právnej veci žalobcu: V. R., O. S. XX, XXX XX S., zastúpený Advokátskou kanceláriou JUDr. Anton Hencovský & spol., so sídlom Františkánska 3, 040 01 Košice, proti žalovanej: Sociálnej poisťovni, ústredie, so sídlom Ul. 29. augusta 8 - 10, 813 63 Bratislava, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia a postupu žalovaného zo dňa 12. augusta 2019 č. 60363-3/2019-BA v spojení s rozhodnutím Sociálnej poisťovne, pobočka Bardejov zo dňa 23. mája 2019 č. 10877-46/2019-BJ, o kasačnej sťažnosti žalovanej proti rozsudku Krajského súdu v Prešove sp. zn. 8Sa/24/2019-69 z 20.02.2020 takto
rozhodol:
I. Najvyšší súd Slovenskej republiky kasačnú sťažnosť z a m i e t a.
II. Najvyšší súd Slovenskej republiky p r i z n á v a žalobcovi nárok na úplnú náhradu trov konania voči žalovanej.
Odôvodnenie
O d ô v o d n e n i e
1. Krajský súd v Prešove rozsudkom sp. zn. 8Sa/24/2019-69 z 20.02.2020 zrušil rozhodnutie Sociálnej poisťovne, ústredie, Ul. 29. augusta č. 8 - 10, 813 63 Bratislava zo dňa 12. augusta 2019 č.: 60363- 3/2019-BA (ďalej len „preskúmavané rozhodnutie“) a vec jej vrátil na ďalšie konanie.
2. Žalovaná preskúmavaným rozhodnutím odvolanie žalobcu podané proti rozhodnutiu správneho orgánu prvého stupňa vo veci nepriznania nároku na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia (ďalej len „SSU“) v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 2. augusta 2014 zamietla v celom rozsahu a potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Bardejov.
3. Krajský súd vo svojom rozhodnutí uviedol, že úlohou súdu bolo posúdenie správnosti a zákonnostipostupu žalovanej, ktoré viedli k vydaniu rozhodnutia o nepriznaní nároku žalobcu na náhradu za SSU následkom poškodenia na jeho zdraví pri pracovnom úraze, predstavujúcej náhradu za položku 254 a 321a prílohy č. 1, časti II. zákona č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z.z.“). Posudková lekárka žalovanej podľa Kontroly bodového hodnotenia pracovného úrazu na účely náhrady za SSU zo dňa 24.04.2019 konštatovala, že za položku 254 - vážne duševné poruchy po iných ťažkých poraneniach okrem poranenia hlavy a za položku 321a - strata penisu alebo ťažká deformácia penisu do 45 rokov neudeľuje žiadne bodové hodnotenie a v dôsledku tejto skutočnosti žalovaná v preskúmavanom rozhodnutí uzavrela, že žalobcovi nepatrí žiadna náhrada za uvedené položky.
4. Podľa názoru krajského súdu posudkový lekár žalovanej neuviedol vlastné medicínske hodnotenie zdravotného stavu žalobcu. Krajský súd zastáva názor, že odkaz žalovanej, že erektívna dysfunkcia ako následok telesného poškodenia pri pracovnom úraze, v spojitosti s ktorým žalobcovi už v roku 2015 bola poskytnutá náhrada za SSU, a to na základe bodového hodnotenia v Lekárskom posudku o bolestnom a o SSU zo dňa 25. septembra 2015, v ktorom bola zahrnutá do položky 305, neobstojí. Je dôvodná námietka žalobcu, že MUDr. I. v lekárskom posudku zo dňa 25.9.2015, pri ohodnotení položky č. 305 nezohľadňoval sexuálnu dysfunkciu.
5. Krajský súd tiež zdôraznil, že lekársky posudok zo dňa 25.9.2015 je z obdobia bezprostredne nasledujúcom po pracovnom úraze (2.8.2014), teda nemôže mať nosnú výpovednú hodnotu k možným trvalým následkom na zdraví žalobcu, pokiaľ ide o sexuálne trvalé následky. Podľa názoru krajského súdu hodnotiť niektoré následky pracovného úrazu na zdraví žalobcu je možné až po uplynutí dlhšej doby od úrazu.
6. Podľa názoru súdu odôvodnenie napadnutého rozhodnutia žalovanej nie je možné považovať za náležite odôvodnené v súlade s právnou úpravou ustanovenou v § 47 ods. 3 Správneho poriadku, keďže žalovaná dôvody svojho rozhodnutia oprela len o skutkové zistenia vyplývajúce z posudku posudkového lekára, konštatujúc v závere rozhodnutia, že erektívna dysfunkcia u poškodeného vznikla ako následok telesného poškodenia pri pracovnom úraze zo dňa 2. augusta 2014 v spojitosti s ktorým poškodenému už v roku 2015 bola poskytnutá náhrada za SSU.
7. Žalovaná sa náležitým a zrozumiteľným spôsobom nevyjadrila k námietkam žalobcu v odvolaní, ktoré sa týkali nutnosti samostatného ohodnotenia položky č. 321a v lekárskom posudku. Vzhľadom na uvedené krajský súd dospel k záveru, že žalovaná v danom prípade nepostupovala dôsledne v súlade so zámerom zákonodarcom sledovaným v právnej úprave zákona č. 437/2004 Z. z.
8. Krajský súd uviedol, že medicínske závery preskúmava správny súd len z toho pohľadu, či závery o medicínskych otázkach sú logické, úplné, presvedčivé a správne. V prejednávanej veci úvaha žalovanej o tom, prečo žalobca po zhodnotení zdravotného stavu nemá nárok na sťaženie spoločenského uplatnenia, neobstojí, pretože skutkový stav - zhodnotenie zdravotného stavu žalobcu nebolo úplne a dostatočne zistené.
9. Proti rozsudku krajského súdu podala žalovaná kasačnú sťažnosť, pretože zastáva názor, že krajský súd rozhodol na základe nesprávneho právneho posúdenia veci. Sťažovateľka (žalovaná) nesúhlasí s argumentom krajského súdu, na základe ktorého rozhodnutie žalovanej je nepreskúmateľné a nedostatočne odôvodnené. Sťažovateľka má za to, že preskúmavané rozhodnutie spĺňa náležitosti rozhodnutia podľa zákona o sociálnom poistení a ustanovenia Správneho poriadku sú neaplikovateľné v predmetnej veci, pretože zákon o sociálnom poistení má povahu lex specialis vo vzťahu k správnemu poriadku. Žalovaná poukázala na judikát R 99/2011 a je toho názoru, že správny orgán dostatočne zistil skutkový stav veci a vychádzal z vierohodných dôkazov. Žalovaná má za to, že erektilná dysfunkcia u žalobcu síce bola preukázaná, ale vznikla následkom telesného poškodenia pri úraze miechy, teda sa nejedná o samostatné ochorenie. Podľa názoru sťažovateľky položka 305 zodpovedá erektilnej dysfunkcii ako následku úrazu miechy. Na záver žalovaná uviedla, že SSU bolo odškodňované v čase,keď bol zdravotný stav poškodeného ustálený. Na základe vyššie uvedených skutočností žalovaná navrhuje, aby Najvyšší súd SR rozsudok krajského súdu zrušil a vrátil mu vec na ďalšie konanie.
10. Podľa vyjadrenia žalobcu kasačná sťažnosť je nedôvodná, rozsudok krajského súdu je vecne správny a z týchto dôvodov žiada, aby Najvyšší súd SR kasačnú sťažnosť žalovanej zamietol.
11. Najvyšší súd Slovenskej republiky ako kasačný súd (§ 438 ods. 2 SSP) preskúmal napadnutý rozsudok krajského súdu spolu s konaním, ktoré predchádzalo jeho vydaniu a dospel k záveru, že kasačná sťažnosť žalobcu nie je dôvodná.
12. Kasačný súd po preskúmaní administratívneho spisu žalovaného sa v plnom rozsahu stotožňuje s právnym názorom vysloveným krajským súdom v odôvodnení rozsudku. Podľa názoru kasačného súdu je rozsudok krajského súdu vecne správny, náležite odôvodnený a má za to, že krajský súd sa v ňom vysporiadal so všetkými podstatnými námietkami žalobcu. Kasačný súd nepovažuje za účelné opakovať argumentáciu uvedenú v rozsudku krajského súdu, a preto sa bude venovať iba podstatným námietkam uvedeným sťažovateľkou v kasačnej sťažnosti. 13. Podľa § 99 zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov poškodený má nárok na náhradu za bolesť, na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu.
14. Podľa § 2 ods. 2 zákona č. 437/2004 Z. z., sťaženie spoločenského uplatnenia je stav v súvislosti s poškodením na zdraví, ktoré má preukázateľne nepriaznivé následky pre životné úkony poškodeného, na uspokojovanie jeho životných a spoločenských potrieb alebo na plnenie jeho spoločenských úloh (ďalej len "následok").
15. Podľa § 4 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z. z.; náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia sa poskytuje jednorazovo; musí byť primeraná povahe následkov a ich predpokladanému vývoju, a to v rozsahu, v akom sú obmedzené možnosti poškodeného uplatniť sa v živote a v spoločnosti.
16. Podľa § 5 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z. z. pri určení výšky náhrady za bolesť a výšky náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia sa vychádza z celkového počtu bodov, ktorým sa bolesť alebo sťaženie spoločenského uplatnenia ohodnotilo v lekárskom posudku (§ 7 a 8).
17. Podľa § 10 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z. z. posudzujúci lekár hodnotí sťaženie spoločenského uplatnenia podľa sadzieb ustanovených v prílohe č. 1 v II. a IV. časti. Pri určovaní bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia sa hodnotí závažnosť poškodenia na zdraví a predpokladaný vývoj následkov.
18. Podľa § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z. z. ak poškodený utrpel súčasne viac poškodení na zdraví, hodnotí sa bolesť za každé poškodenie na zdraví osobitne a bodové hodnotenia sa sčítavajú. Ak sa však viac poškodení na zdraví vzťahuje na ten istý orgán alebo končatinu, nesmie súčet bodového hodnotenia prekročiť bodové hodnotenie za anatomickú alebo funkčnú stratu orgánu alebo končatiny.
19. Podľa § 9 ods. 8 zákona č. 437/2004 Z. z. ak je poškodenie na zdraví už svojimi znakmi zahrnuté v položke iného poškodenia na zdraví, bolesť za takéto poškodenie na zdraví sa nehodnotí osobitne.
20. Podľa § 10 ods. 8 zákona č. 437/2004 Z. z. ustanovenia § 9 ods. 7a 8 sa vzťahujú aj na hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia.
21. V konaní je sporné posúdenie správnosti a zákonnosti postupu a právnych záverov žalovanej, ktoré viedli k vydaniu rozhodnutia o nepriznaní nároku žalobcu na náhradu za SSU následkom poškodenia na jeho zdraví pri pracovnom úraze zo dňa 02.08.2014, predstavujúcej náhradu za položku 254 a 321a prílohy č. 1, časti II. zákona č. 437/2004.
22. Zo znaleckého posudku č. 08/2019 zo dňa 04.04.2019 vyplýva, že príčinná súvislosť medzi pracovným úrazom a diagnostikovanou erektívnou dysfunkciou poškodeného je nespochybniteľná. Erektívna dysfunkcia nie je následkom vážnej duševnej poruchy, ale následkom telesného poškodenia pri pracovnom úraze (úraz miechy s následnou teratraplégiou). Na základe tejto skutočnosti posudkový lekár žalovanej konštatoval, že sexuálna dysfunkcia už bola zahrnutá v položke 305, ktorú zohľadnil v Lekárskom posudku o bolestnom a o sťažení spoločenského uplatnenia zo dňa 25. septembra 2015 MUDr. I..
23. Najvyšší súd SR zastáva názor, že z administratívneho spisu nevyplýva bez akýchkoľvek pochybností skutočnosť, že by poškodenému už bola poskytnutá náhrada za SSU za položku č. 321a ( strata penisu alebo ťažká deformácia penisu vo veku do 45 rokov, hodnotiteľná 800 bodmi - pri úrazovom poškodení brucha, panvy, zažívacích orgánov, močových a pohlavných orgánov) zahrnutím tejto položky v podobe navýšenia už ohodnotenej položky č. 305 ( poúrazová paraparéza a kvadruparéza pri úrazovom poškodení hrudníka, pľúc, srdca, pažeráka, chrbtice a miechy). Taktiež posudkový lekár správneho orgánu nekonštatoval, že by toto navýšenie položky č. 305 bolo realizované práve z dôvodu straty sexuálnych funkcií. Je otázne, či v lekárskom posudku zo dňa 25.09.2015 mohla byť erektívna dysfunkcia hodnotená ako predpokladané postihnutie, keď v tom čase táto porucha ešte nebola diagnostikovaná. Naviac, z lekárskeho posudku MUDr. I. zo dňa 25.09.2015 vyplýva, že k zvýšeniu bodového hodnotenia došlo vzhľadom na obmedzenie alebo stratu možnosti poškodeného uplatniť sa v živote a v spoločnosti, ktorú mal vo veku, v ktorom utrpel poškodenie na zdraví, t. j. k zvýšeniu bodového hodnotenia SSU došlo z dôvodu aplikácie ustanovenia § 10 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z. z. V tejto súvislosti kasačný súd poukazuje na to, že ohodnotenie akejkoľvek položky SSU, uvedenej v prílohe zákona č. 437/2004 Z. z., sa v lekárskom posudku uskutočňuje cez jej základné bodové ohodnotenie posudzujúcim lekárom s tou výnimkou, že v zmysle § 10 ods. 8 zákona č. 437/2004 Z. z., ak je poškodenie na zdraví svojimi znakmi zahrnuté v položke iného poškodenia na zdraví, bolesť/SSU za takéto poškodenie na zdraví sa nehodnotí osobitne. Otázka, či v neskoršom období diagnostikovanú erektilnú dysfunkciu možno podradiť pod položku č. 305 a či počet bodov za túto položku, uznaný v roku 2015 (900 + zvýšenie 100%), zahŕňal aj také, už predpokladané postihnutie, resp. či z charakteru uznaného postihnutia a ohodnoteného sťaženia spoločenského uplatnenia v danom posudku možno vyvodiť aj zahrnutie neskôr diagnostikovanej erektilnej dysfunkcie, je doteraz sporná a nezodpovedaná.
24. Žalovaná v preskúmavanom rozhodnutí poukázala na judikát R 99/2011, na základe ktorého sociálna poisťovňa ako správny orgán sama nie je oprávnená posudzovať správnosť záverov znaleckého posudku. Hodnotí iba to, či závery znaleckej organizácie zodpovedajú zásadám logiky a skutkovým záverom vyplývajúcim z vykonaných dôkazov. Najvyšší súd zastáva názor, že závery znaleckej organizácie boli správne, avšak správny orgán ich nesprávne aplikoval na daný skutkový stav. Napriek skutočnosti, že znalecká organizácia konštatovala, že príčinná súvislosť medzi pracovným úrazom a diagnostikovanou erektívnou dysfunkciou poškodeného je nespochybniteľná, posudková lekárka ústredia pri bodovom ohodnotení pracovného úrazu nebrala do úvahy túto skutočnosť a neohodnotila erektívnu dysfunkciu. Žalovaná vo svojich vyjadreniach uviedla, že správny orgán nie je oprávnený zasahovať do bodového hodnotenia určeného znaleckou organizáciou. V tejto súvislosti Najvyšší súd SR poznamenáva, že znalecká organizácia síce konštatovala, že žalobca nemá nárok na odškodnenie podľa položky 254, avšak takáto konštatácia nebola sformulovaná vo vzťahu k položke 321a.
25. Pre úplnosť Najvyšší súd SR sa vyjadruje k námietke sťažovateľky, v zmysle ktorého krajský súd pochybil, keď tvrdil, že rozhodnutie žalovanej nie je v súlade so Správnym poriadkom, pretože nie je dostatočne odôvodnené a je vnútorne rozporné. Konanie vo veciach sociálneho poistenia je upravené osobitným zákonom, a to zákonom č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o sociálnom poistení“), ktorý v § 172 ods. 1 úplne vylučuje použitie zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní, t. j. všeobecného právneho predpisu o správnom konaní. Zákon o sociálnom poistení ustanovuje špeciálnu právnu úpravu konania, v ktorej je zohľadnený špecifický charakter nositeľa tohto poistenia, t. j. Sociálnej poisťovne ako verejnoprávnej inštitúcie. V konaní sú procesné postupy a pravidlá upravené osobitne, a to odlišne od správneho poriadku. Z uvedeného dôvodu Sociálna poisťovňa v konaní postupuje výlučne podľa zákona o sociálnom poistení.
26. Podľa § 209 ods. 2 zákona č. 461/2003 Z. z. rozhodnutie musí obsahovať výrok, odôvodnenie a poučenie o odvolaní. Odôvodnenie nie je potrebné, ak sa všetkým účastníkom konania vyhovuje v celom rozsahu. 27. Podľa § 209 ods. 4 zákona č. 461/2003 Z.z v odôvodnení rozhodnutia organizačná zložka Sociálnej poisťovne uvedie, ktoré skutočnosti boli podkladom na rozhodnutie, akými úvahami bola vedená pri hodnotení dôkazov a pri použití právnych predpisov, na ktorých základe rozhodovala.
28. Z hore uvedených dôvodov rovnako ako krajský súd aj Najvyšší súd SR konštatuje, že rozhodnutie žalovanej neobsahuje odôvodnenie, z ktorého by jednoznačne, zrozumiteľne a bez akýchkoľvek pochybností vyplývali konkrétne a nespochybniteľné dôvody, zakladajúce správnosť rozhodnutia Sociálnej poisťovne, pobočka Bardejov o nepriznaní bodového ohodnotenia žalobcovi za položky SSU č. 321a.
29. Vzhľadom na uvedené bolo potrebné kasačnú sťažnosť žalovanej podľa § 461 SSP ako nedôvodnú zamietnuť.
30. O náhrade trov konania ako trov kasačného konania kasačný súd rozhodol v súlade s § 467 ods. 1 v spojení s § 167 ods. 1 SSP tak, že úspešnému žalobcovi priznal náhradu trov konania.
31. Toto rozhodnutie prijal senát pomerom hlasov 3:0.
Poučenie:
Proti tomuto rozsudku kasačná sťažnosť nie je prípustná.