ROZSUDOK
Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Judity Kokolevskej a členiek senátu JUDr. Viery Nevedelovej a JUDr. Sone Langovej, v právnej veci sťažovateľky (predtým žalobkyne): L.. D.. T. Q., X.., narodená XX.XX.XXXX, bytom A. Č.. XX, A., zastúpená: JUDr. Jana Fabišíková, advokátka, so sídlom Mlynárska č. 15, Košice, proti žalovanej: Sociálna poisťovňa, ústredie, so sídlom Ul. 29. augusta č. 8-10, Bratislava, o preskúmanie rozhodnutia žalovanej č. 23231-6/2017-BA zo dňa 30.01.2017 a rozhodnutia Sociálnej poisťovne, pobočka Košice, č. 48336-78/2016-KEM zo dňa 07.09.2016, o kasačnej sťažnosti žalobkyne proti rozsudku Krajského súdu v Košiciach, č. k. 5Sa/13/2017-91 zo dňa 16.01.2018 takto
rozhodol:
Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Košiciach, č. k. 5Sa/13/2017-91 zo dňa 16. januára 2018 m e n í tak, že rozhodnutie žalovanej č. 23231-6/2017-BA zo dňa 30. januára 2017 z r u š u j e a vec v r a c i a žalovanej na ďalšie konanie.
Sťažovateľke voči žalovanej p r i z n á v a úplnú náhradu trov konania na krajskom súde aj na kasačnom súde.
Odôvodnenie
1. Krajský súd v Košiciach rozsudkom č. k. 5Sa/13/2017-91 zo dňa 16.01.2018 zamietol žalobu, ktorou sa žalobkyňa domáhala zrušenia rozhodnutia Sociálnej poisťovne, ústredie, č. 23231-6/2017-BA zo dňa 30.01.2017, ktorým žalovaná čiastočne zmenila rozhodnutie prvostupňového správneho orgánu č. 48336-78/2016-KEM zo dňa 07.09.2016 vo veci nepriznania nároku na náhradu za bolesť za 495 (500) bodov podľa Prílohy č. 1 zákona o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia č. 437/2004 Z. z. (ďalej „zákon č. 437/2004 Z. z.“) v dôsledku ťažkého poškodenia zdravia pri nezavinenej dopravnej nehode zo dňa 27.03.2013. Žalovaná ako druhostupňový správny orgán vo veci odvolania žalobkyne voči rozhodnutiu prvostupňového správneho orgánu vo veci priznania nároku na náhradu za bolesť v sume 4.532,- Eur v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 27.03.2013, žalobou napadnutým rozhodnutím čiastočne odvolaniu vyhovela a výrok prvostupňového rozhodnutia zmenila tak, že slová „v sume 4.532 Eur“ nahradila slovami „v sume 4.862 Eur“ a v ostatnom odvolanie zamietla a rozhodnutie potvrdila.
2. Správny súd v odôvodnení svojho rozsudku uviedol, že žalobkyňa si žiadosťou zo dňa 02.02.2016, ktorej súčasťou bol lekársky posudok L..O..C.. X.. F.. T. P., F. zo dňa 08.04.2015 (ďalej „posudzujúci lekár“), uplatnila nárok na náhradu za bolesť u prvostupňového správneho orgánu. Prvostupňovým rozhodnutím, voči ktorému podala odvolanie a o ktorom rozhodovala žalovaná, jej nebola priznaná náhrada za bolesť v celom rozsahu.
3. Krajský súd vyjadril právny názor, podľa ktorého, v zmysle § 99 zákona o sociálnom poistení, poškodený má nárok na náhradu za bolesť a na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu, ktorým je zákon č. 437/2004 Z. z.. Tento zákon v § 3 ods. 2 uvádza, že náhrada za bolesť sa poskytuje na základe lekárskeho posudku (§ 7 a 8). Sadzby bodového hodnotenia za bolesť sú ustanovené v prílohe č. 1 v I. a III. časti.
4. V posudzovanej veci bol zo strany žalobkyne predložený lekársky posudok posudzujúcim lekárom zo dňa 08.04.2015 a následne zo strany žalovanej bol v rámci lekárskej posudkovej činnosti na odborné posúdenie skutočností dôležitých pre rozhodnutie ustanovený znalec, ktorý vo veci vypracoval znalecký posudok zo dňa 31.05.2016, ktorý reagoval na lekársky posudok predložený žalobkyňou. Žalovaná nepristúpila k zníženiu bodového hodnotenia bolestného určeného v lekárskom posudku zo dňa 08.04.2015 samovoľne len na základe lekárskej posudkovej činnosti jej posudkových lekárov, či už pobočky alebo ústredia, čo by bolo v rozpore s ustálenou praxou kasačného súdu vyjadreného v rozsudku 7Sžso/13/2010 z 12.05.2011, ale z dôvodu nezrovnalosti pristúpila k ustanoveniu znalca a z tohto jeho posudku aj vo svojom rozhodnutí vychádzala a až na jeho podklade pristúpila k stanoveniu bodového ohodnotenia náhrady za bolesť žalobkyne utrpenej v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 27.03.2013.
5. Súd ďalej konštatoval, že žalovaná ako aj prvostupňový správny orgán podrobne uviedli, prečo jednotlivé položky uvedené v posudku zo dňa 08.04.2015 nemohli byť akceptované v plnom rozsahu. Odôvodnenie ich rozhodnutí plne zodpovedá požiadavke uvedenej v § 209 ods. 4 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej aj „ZoSP“ alebo „zákon o sociálnom poistení“). Odôvodnenie preskúmavaných rozhodnutí spĺňa požiadavku jasnosti a zrozumiteľnosti, pričom správne orgány uviedli skutočnosti, ktoré boli podkladom pre ich rozhodnutie, tieto jednotlivo, názorne a dostatočne zrozumiteľne rozpísali, a rovnako jasne a zrozumiteľne uviedli svoje správne úvahy, ktorými boli vedené pri hodnotení dôkazov.
6. Správny súd k námietkam žalobkyne v súvislosti s položkou 15b (diagnóza: trieštivá zlomenina sánky), ktorá bola ohodnotená lekárskym posudkom predloženým žalobcom zo dňa 08.04.2015 počtom bodov 70 s tým, že F.. P. túto zvýšil podľa § 9 ods. 5 a 6 zákona č. 437/2004 Z. z. pri použití § 9 ods. 5 písm. a/, b/ a c/ - 3 x 50 %, čím dospel k výške 175 bodov konštatoval, že postup posudzujúceho lekára bol v rozpore so zákonným ustanovením § 9 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z. z., pretože pri súbehu dôvodov podľa § 9 ods. 5 citovaného zákona, možno hodnotiť bolesť najviac do výšky dvojnásobku ustanovenej sadzby. Teda aj keď posudzujúci lekár zistil, že je tu súbeh dôvodov uvedených v § 9 ods. 5 zákona č. 437/2004 Z. z., v danom prípade aj keď podľa troch písmen daného ustanovenia, čiže písmena a/, b/ a c/, nemohol hodnotiť bolesť pri tejto položke až na 175 bodov, pretože v zmysle zásad pre hodnotenie bolesti uvedených v ods. 6 § 9 citovaného zákona ich mohol hodnotiť najviac na dvojnásobok, teda maximálne na 140 bodov. Možno teda konštatovať, že postup posudzujúceho lekára ohľadne položky 15b, ktorú celkovo ohodnotil počtom bodov 175, bol v rozpore so Zásadami pre hodnotenie bolesti uvedenými v § 9 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z. z.. Žalovaná ohľadne tejto položky zobrala do úvahy existenciu súbehu dôvodov v zmysle § 9 ods. 5 zákona č. 437/2004 Z. z. a v súlade s odsekom 6 citovaného ustanovenia ich navýšila na maximálnu možnú výšku, t. j. 140 bodov (základné hodnotenie položky 70 bodov x 2), čo je v súlade s § 9 ods. 6 citovaného zákona. Svoj postup ohľadne tejto položky aj žalovaná ako aj prvostupňový správny orgán vo svojom rozhodnutí podrobne uviedla.
7. Ohľadne hodnotenia bolesti pri položke 15b s diagnózou zlomenina kĺbového výbežku sánky s posunom, bolo ohodnotenie žalovanej, ako aj posudzujúceho lekára totožné, a preto žalobkyňa danýpostup žalovanej nenamietala.
8. K položke 18b3 (diagnóza zo strany posudzujúceho lekára: zlomenina zygomat. maxilár. komplex vpravo), ktorá bola ohodnotená lekárskym posudkom predloženým žalobcom zo dňa 08.04.2015 počtom bodov 80 s tým, že F.. P. túto zvýšil podľa § 9 ods. 5 a 6 zák. č. 437/2004 Z. z. o 50 %, čím dospel k výške 120 bodov, súd sa ohľadne ohodnotenia bolesti priklonil k názoru prezentovaného v preskúmavaných rozhodnutiach žalovanej. Zo zdravotnej dokumentácie žalobkyne tak, ako to uzavrel aj znalec vo svojom znaleckom posudku, daná diagnóza (zlomenina zygomat. maxilár. komplex vpravo) nie je v zdravotnej dokumentácii uvedená, ale v prepúšťacej správe sa uvádza zlomenina ďasnového výbežku, ktorú zobrala žalovaná do úvahy, keďže ju ohodnotila položkou 17 (diagnóza: zlomenina ďasnového výbežku čeluste vpravo, v rozsahu zubov č. 16-18) s počtom bodov - 20, v zmysle znaleckého posudku. Ohľadom položky 18b3 (zlomenina zygomat. komplexu vpravo) určenej posudzujúcim lekárom znalec uviedol, že v zdravotníckej dokumentácii nie je uvedené žiadne takéto poranenie, ale v prepúšťacej správe sa uvádza fractura proc. alveolaris 1.dx., čo je zlomenina ďasnového výbežku ako položka č. 17 (v opise zranenia computerovou tomografiou /CT/ sa uvádza: „zlomenina laterálnej steny maxily a alveolárneho výbežku v rozsahu zubov č. 16-18“). Toto zranenie nie je zlomenina zygomatického komplexu, ale alveolárneho výbežku, pričom pri tejto zlomenine nebola robená operácia a dlahovanie na jej fixáciu je spoločné s dlahovaním pri ošetrení zlomenín sánky. Bodový rozsah pre položku č. 17 je v rozsahu od 20-55, pričom znalec uviedol, že keďže išlo o zlomeninu nie v celom rozsahu a išlo tu o rozsah v oblasti zubov č. 16-18, malo by byť hodnotenie na dolnej hranici. Preto aj danú námietku týkajúcu sa priznania bodového hodnotenia bolesti za položku 18b3 možno vzhľadom na vyššie uvedené hodnotiť ako nedôvodnú.
9. K položke 2 (diagnóza: tržnozmliažd. rana brady pod sánkou), ktorá bola ohodnotená lekárskym posudkom predloženým žalobcom zo dňa 08.04.2015 počtom bodov 20 s tým, že MUDr. P. pri ohodnotení danej položky počtom bodov uviedol 10 x 2, avšak neuviedol, že by dospel k zvýšeniu v zmysle zásad uvedených v § 9 ods. 5 a 6 zák. č. 437/2004 Z. z. o 50 %, čím dospel k výške 20 bodov, za danú položku krajský súd uviedol, že žalovaná pri hodnotení tejto položky vychádzala rovnako z diagnózy určenej posudzujúcim lekárom, avšak stanovila počet bodov pri tejto položke na 10. V odôvodnení preskúmavaného rozhodnutia žalovaná uviedla, že pokiaľ ide o položku č. 2, je možný rozsah bodového hodnotenia 5-10 bodov, avšak vzhľadom na rozsah poranenia poškodenej je správne bodové hodnotenie vo výške 10 bodov, t. j. horná hranica rozpätia. Z Prílohy 1 (SADZBY BODOVÉHO HODNOTENIA) časť I. Sadzby bodového hodnotenia za bolesť pri úrazoch je pri položke 2 uvedená diagnóza: Rana (tržná, rezná, tržne zmliaždená) vrátane operačnej revízie a sutúry, s bodovým rozpätím 5 - 10. Žalovaná náležite objasnila svoju správnu úvahu prečo pri danej položke určila 10 bodov. Preto je bez právneho významu, že znalec sa vo vyhotovenom znaleckom posudku danou položkou nezaoberal.
10. Ďalej krajský súd uviedol, že posudzujúci lekár v posudku zo dňa 08.04.2015 určil aj položku 223 - diagnóza otras mozgu vo výške bodov 80, pričom žalobkyňa vzhľadom na postup žalovanej ako druhostupňového správneho orgánu uvedený v jej rozhodnutí z 30.01.2017, tento akceptovala. Z odôvodnenia žalovanej vyplýva, že ide o identickú položku, ktorá už bola hodnotená v posudku MUDr. F. A. zo dňa 31.03.2015, a keďže posudkoví lekári tento posudok, v ktorom bola daná položka ohodnotená 60 bodmi, považovali za potrebné priznať ďalších 20 bodov za položku 223, ktorá predstavuje rozdiel bodov uvedených v lekárskom posudku zo dňa 08.04.2015 a počtom bodov v lekárskom posudku z 31.03.2015.
11. Ohľadom erudovanosti ustanoveného znalca správny súd zdôraznil, že znalec v zmysle zákona č. 382/2004 Z. z. je osoba, ktorá získala vzdelanie v odbore, ktorý je predmetom písomnej žiadosti o zápis, vykonáva prax v odbore, ktorý je predmetom činnosti, v trvaní najmenej sedem rokov a zložila skúšku z odboru alebo odvetvia, ktoré je predmetom žiadosti o zápis a ktorou preukazuje svoju odbornú spôsobilosť. Súd nemal preto dôvod vyjadrovať sa k jeho odbornej spôsobilosti. Vo veci ustanovený znalec, MUDr. L. O., C.., je znalcom v odbore Zdravotníctvo a farmácia, odvetvie Chirurgia ako aj Stomatológia. Rovnaký znalec vypracoval znalecký posudok číslo 85/2013 pre Okresné riaditeľstvoPolicajného zboru, odbor kriminálnej polície Spišská Nová Ves, v ktorom znalec hodnotil vznik poranení okrem iného aj D.. T. Q., t. j. žalobkyne, pričom súd nemal vedomosť o tom, že by žalobkyňa spochybňovala v konaní pred policajným orgánom erudovanosť tohto znalca. V tejto súvislosti poukázal na rozsudok Najvyššieho súdu SR sp. zn. 7Sžso/67/2015 zo dňa 30.03.2017 z ktorého vyplýva, že „už samotný zápis osoby do zoznamu znalcov ministerstvom predpokladá, že v odbore, v ktorom je osoba zapísaná, spĺňa prísne kritériá jej odbornosti, ktorá sa okrem iného overuje, pričom nevyhovenie overeniu má za následok vyčiarknutie zo zoznamu znalcov. Namietanie nedostatočnej odbornosti znalca, či požadovanie ustanovenia znalca s vyššou odbornou erudíciou, než akú mal vyhotoviteľ lekárskeho posudku, ktorý tvorí predmet znaleckého dokazovania, odvolací súd vzhľadom na vyššie uvedené považoval za nedôvodné.“ S poukazom na rozhodovaciu činnosť kasačného súdu rovnako aj správny súd vyhodnotil danú námietku ako nedôvodnú.
1 2. K námietke žalobkyne, že žalovaná mala odstrániť rozpory a nezrovnalosti nariadením ústneho pojednávania, na ktorom malo dôjsť k vypočutiu znalca a až následne nariadiť znalecké dokazovanie súd poukázal na to, že v zmysle § 188 ZoSP sa má ústne pojednávanie nariadiť, ak to vyžaduje povaha veci, najmä ak sa tým prispeje k jej objasneniu. V posudzovanej veci však k úplnému a dostačujúcemu zisteniu skutočného stavu veci prispelo už samotné nariadenie znaleckého dokazovania, ktoré nasledovalo po tom, čo zo strany posudkových lekárov pobočky žalovanej boli zistené určité nedostatky v predloženom lekárskom posudku zo strany žalobkyne zo dňa 08.04.2015. Postup, ktorý zvolila žalovaná, je v súlade s ustanoveniami zákona o sociálnom poistení, pretože posudkovú lekársku činnosť vykonávajú posudkoví lekári sociálneho poistenia pobočky, respektíve ústredia, v zmysle ustanovenia § 153 ods. 5 zákona o sociálnom poistení. Lekárska posudková činnosť zahŕňa aj kontrolu bodového hodnotenia pracovného úrazu v zmysle § 153 ods. 4 písm. c/ ZoSP a súd mal za to, že táto kontrolná činnosť bola naplnená návrhom na vypracovanie znaleckého posudku na komplexné posúdenie utrpenej bolesti zo strany poškodeného (žalobkyne). Znalci v zmysle zákona č. 382/2004 Z. z. o znalcoch, tlmočníkoch a prekladateľoch vykonávajú svoju činnosť nezaujato a nestranne, pričom v zmysle zákona o sociálnom poistení § 196 ods. 3 má žalovaná oprávnenie ustanoviť znalca na odborné posúdenie skutočností dôležitých pre rozhodnutie. Žalovaná v preskúmavanej veci tak aj urobila, čím vlastne vo veci sledovala náležité zistenie skutočného stavu.
13. Podľa názoru krajského súdu, správny orgán v súlade s § 195 ods. 1 ZoSP presne a úplne zistil skutočný stav veci, a na ten účel obstaral potrebné podklady na rozhodnutie. Jedným z podkladov pre jeho rozhodnutie bol aj dôkaz - znalecký posudok vypracovaný MUDr. L. O., C.., č. 1SP/2016 zo dňa 31.05.2016, pričom prvostupňový správny orgán v súlade s § 196 ods. 3 ZoSP ustanovil na odborné posúdenie skutočností dôležitých pre rozhodnutie znalca. Následne tento dôkaz bol zo strany posudkových lekárov jednak prvostupňového, ako aj druhostupňového správneho orgánu, podrobený kontrole v zmysle § 153 ods. 4 ZoSP, ktorú v zmysle zákonného ustanovenia § 153 ods. 5 ZoSP vykonáva práve posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky a posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia. Žalobkyňou namietané jej osobné nevyšetrenie zo strany znalca súd nepovažuje za takú vadu, ktorá by mohla spôsobiť vyslovenie nezákonnosti preskúmavaného rozhodnutia, pretože pri stanovení náhrady za bolesť sa v prvom rade vychádza z lekárskych správ predložených poškodeným, t. j. žalobkyňou, keďže ide už o vytrpenú bolesť, a zo zdravotnej dokumentácie. V danom prípade takto znalec postupoval a svoje závery presvedčivo a zrozumiteľne popísal v znaleckom posudku zo dňa 31.05.2016
14. Správny súd nemal pochybnosti o správnosti vypracovaného znaleckého posudku a vzhľadom na vyššie uvedené skutočnosti ani ohľadom záverov žalovanej o hodnotení bolesti žalobkyne, ktorú utrpela v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 27.03.2013 a nevyhovel jej návrhu na nariadenie znaleckého dokazovania. Podľa jeho názoru, novým znaleckým posudkom by nebolo možné dospieť k inému bodovému ohodnoteniu bolesti žalobkyne a už vôbec nie k bodovému ohodnoteniu, ako k nemu dospel posudzujúci lekár v posudku zo dňa 08.04.2015, keďže postup tohto bol v rozpore nielen so zdravotnou dokumentáciou žalobkyne, ale priamo aj s uvedenými ustanoveniami zákona č. 437/2004 Z. z..
15. Vzhľadom na vykonané dokazovanie zo strany žalovanej dospel súd k záveru, že žalovaná plne adôsledne zistila skutočný stav veci, z ktorého nepochybne vyplýva, že bodové ohodnotenie bolesti, ktorú utrpela žalobkyňa v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 27.03.2013 zodpovedá bodové ohodnotenie s celovým počtom bodov 295 (275 + dodatočných 20 bodov za položku 223), z ktorého správne orgány pri určení náhrady za bolesť aj vychádzali. Správne orgány rovnako náležite uviedli spôsob výpočtu, v zmysle ktorého dospeli k stanoveniu výšky náhrady za bolesť v zmysle preskúmavaných rozhodnutí vo výške 4.862,- Eur (295 bodov x 16,48 Eur/1 bod). Správna úvaha žalovanej v odôvodnení preskúmavaného rozhodnutia, týkajúca sa priznania náhrady za bolesť utrpenej žalobkyňou v dôsledku pracovného úrazu, bola zo strany správneho orgánu náležite odôvodnená a nevybočuje z medzí logického uváženia a zákonných atribútov.
16. Na základe uvedených dôvodov Krajský súd v Košiciach správnu žalobu podľa § 190 Správneho súdneho poriadku ako nedôvodnú zamietol. O trovách konania rozhodol podľa § 167 Správneho súdneho poriadku tak, že nepriznal ich náhradu účastníkom konania, pretože žalobkyňa nebola v konaní úspešná a žalovanému právo na náhradu trov konania nepatrí.
17. Voči rozsudku Krajského súdu v Košiciach podala žalobkyňa v zákonom určenej lehote kasačnú sťažnosť podľa § 440 ods. 1 a písm. g/ SSP.
1 8. Podľa názoru žalobkyne, položka 18b3 (ďasno) - nesprávne zamenená položkou 17, bola v znaleckom posudku nesprávne určená z dôvodu, že znalec bol pri svojej činnosti nedôsledný. V lekárskej správe použitej znalcom sa nachádza dôkaz, v ktorom je jednoznačne uvedená diagnóza - Dg. St. Post fract. compl. zygomaticomaxil., pričom znalec vo svojom znaleckom posudku uviedol, že v zdravotnej dokumentácií nie je uvedené žiadne takéto poranenie, ale v prepúšťacej správe sa uvádza fractura proc. alveolaris I. dx., čo je zlomenina ďasnového výbežku ako položka číslo 17 (v opise CT sa uvádza - zlomenina laterálnej steny maxily a alveolárneho výbežku vpravo v rozsahu zubov c. 16 - 18).
19. K položke číslo 2 (tržná rana ), v ktorej nebolo priznané zvýšenie v rozsahu 10 bodov sťažovateľka uviedla, že predmetné zvýšenie jej patrí z dôvodu, že sa jedná o závažné poškodenie zdravia, mnohopočetné bolestivé poranenia a zlomeniny podľa § 9 ods. 5 písm. b/ a c/ zákona o odškodňovaní č. 437/2004 Z. z..
20. Rozpory v konaní ustanoveného znalca preukázali jeho nedôslednosť pri zaobstaraní podkladov a pri ich posudzovaní. Prehliadnutie a odmietnutie diagnostického záveru Zygomaticomaxillary complex (ZMC fractures) a ďalšie nevysporiadanie sa s dôkazným prostriedkom, ako i existujúcimi rozpormi, je v činnosti znalca závažným nedostatkom. Znalecký posudok je podľa jej názoru rozporuplný, teoretický s minimálnym posúdením skutočného stavu, pričom najzávažnejší nedostatok spočíva v povrchnom hodnotení poškodenia na zdraví sťažovateľky znalcom. Podľa názoru sťažovateľky, správnosť, či nesprávnosť postupu lekára určitého odboru môže hodnotiť iba odborník rovnakej odbornosti, spravidla s vyššou erudíciou, než akú má posudzovaný lekár. Je neprípustné, aby posudok samotný vypracoval znalec inej odbornosti, aj keby sa na jeho vypracovaní podieľal ako konzultant príslušnej odbornosti.
21. Sťažovateľka v konaní namietala nesprávne právne posúdenie žalovanej a nedostačujúce zistenie skutkového stavu. Závery znalca a žalovanej odporujú záverom súdu uvedenom v bode 54 a 55 rozsudku. Ohľadom odbornosti posudkových lekárov sťažovateľka uviedla, že posudkový lekár nie je znalcom zapísaným v príslušnom zozname a pre posudzovanie odborných otázok sa vyžaduje atestácia v príslušnom odvetví. Požiadavka sťažovateľky na kontrolné znalecké dokazovanie znalcom s príslušnou atestáciou a odbornou kvalifikáciou bola dôvodná. Namietala nesúčinnosť žalovanej s účastníkom konania, pričom len v úzkej súčinnosti bolo možné odstrániť prípadné rozpory a nezrovnalosti, napr. výsluchom znalca pri nariadení ústneho pojednávania.
22. Správnosť navrhovaného postupu sťažovateľky je odôvodnená aj skutočnosťou, že znalec prehliadol lekársku správu, ktorou disponoval a použil ju v znaleckom posudku pre policajný orgán, kým pre žalovanú ho prehliadol. Uvedená skutočnosť bola dôvodom na kontrolné znalecké dokazovanie.
2 3. Sťažovateľka navrhla, aby kasačný súd zmenil rozsudok Krajského súdu v Košiciach tak, že rozhodnutie žalovanej zruší, vec jej vráti na ďalšie konanie a prizná jej náhradu trov konania.
24. Žalovaná vo svojom vyjadrení ku kasačnej sťažnosti vyjadrila súhlas s právnym názorom Krajského súdu v Košiciach. Uviedla, že posudkový lekár pobočky Sociálnej poisťovne nesúhlasil s bodovým hodnotením uvedeným v lekárskom posudku vypracovanom L.. O.. C.. X.. F.. T. P., C.., ktorý tvoril prílohu k žiadosti na priznanie náhrady za bolesť. Z uvedeného dôvodu požiadal znalca z odboru zdravotníctvo a farmácia, odvetvie chirurgia a stomatológia, F.. L. O. C.., aby vypracoval znalecký posudok. Znalec vo vypracovanom znaleckom posudku č. 1SP/2016 ohodnotil bolesť žalobkyne vo výške 275 bodov akceptáciou všetkých položiek z posudku, s výnimkou položky číslo 18b3 - zlomenina hornej vrstvy laterálnej časti - zygomatikomaxiliárny komplex, ktorú znalec nahradil položkou číslo 17 a položkou číslo 223 - otras mozgu, ktorá už bola vyplatená na základe iného lekárskeho posudku o bolestnom a o sťažení spoločenského uplatnenia, vypracovaného MUDr. F. A.. K položke číslo 2 - tržná rana, znalec nezaujal stanovisko. Znalecký posudok bol z hľadiska súladnosti jeho záverov so zdravotnou dokumentáciou žalobkyne skontrolovaný posudkovým lekárom, ktorý konštatoval jeho správnosť. Pobočka tak priznala žalobkyni nárok na náhradu za bolesť vo výške 4.532 Eur. Predmetné rozhodnutie bolo žalovanou čiastočne zmenené v prospech žalobkyne a náhrada za bolesť jej bola zvýšená na sumu 4.862 Eur.
25. Znalec vo svojom znaleckom posudku vo vzťahu k položke číslo 18b3 na strane 5 uviedol, že v prepúšťacej správe z kliniky stomatológie a maxilio - faciálnej chirurgie Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach, zo dňa 05.04.2013 je uvedené, že žalobkyňa utrpela „fractura proc. alveolaris I. dx.“, teda v preklade išlo o zlomeninu laterálnej steny maxily a alveolárneho výbežku vpravo, v rozsahu zubov č. 16-18. Takáto zlomenina nie je zlomeninou zygomatického komplexu ale alveolárneho výbežku. Znalec následne na základe takto prijatého záveru správne postupoval a ohodnotil zlomeninu alveolárneho výbežku žalobkyne položkou číslo 17 s počtom bodov 20. Práve nezrovnalosti medzi zdravotnou dokumentáciou žalobkyne, v ktorej sa okrem iného nachádza právnou zástupkyňou zmienená lekárska správa zo dňa 06.06.2013, s názorom posudkového lekára pobočky, bola pohnútkou pre nariadenie znaleckého dokazovania v súlade s judikátom číslo 75/2012, pretože kontrolným znaleckým posúdením možno napraviť pochybenia zo zdravotnej dokumentácie žalovaného. Žalovanej neprislúcha hodnotiť správnosť záverov znaleckého posudku, hodnotí len to, či závery znalca zodpovedajú zásadám logiky a skutkovým záverom vyplývajúcim z vykonaných dôkazov.
26. Argumentácia právnej zástupkyne sťažovateľky vo vzťahu k položke číslo 2 - tržná rana, nemá žiaden medicínsky podklad. Požiadavka na zvýšenie priznaného počtu bodov za predmetnú položku na dvojnásobok len na základe subjektívneho pocitu je irelevantná. K danému sa vyjadril aj Krajský súd v Košiciach keď konštatoval, že požiadavka je bez právneho významu, a preto sa ňou znalec v znaleckom posudku nezaoberal. Navyše, podľa prepúšťacej správy bol „predoperačný a pooperačný priebeh bez komplikácií... opuch a hematómy postupne ustupovali, rany kľudné, nekrvácali...“. Uvedený záver nezakladá dôvod na zvýšenie náhrady za bolesť podľa § 9 ods. 5 zákona č. 437/2004 Z. z., avšak vzhľadom na dlhší priebeh liečby bol použitý počet bodov z hornej hranice rozpätia. Ak by aj zdravotný stav žalobkyne odôvodňoval použitie § 9 ods. 5 zákona, toto ustanovenie nebolo posudzujúcim lekárom aplikované správne, pretože bolo bodové hodnotenie za položku číslo 2 v posudku navýšené o 100 %, avšak predmetné ustanovenie umožňuje navýšiť stanovený počet bodov za zákonných dôvodov len o polovicu, teda 50 %. Aj z daného dôvodu sa javí bodové hodnotenie posudzujúceho lekára ako mätúce.
27. K odbornosti znalca žalovaný poukázal na právny názor uvedený v rozsudku Najvyššieho súdu Slovenskej republiky, sp. zn. 7Sžso/67/2015 zo dňa 30.03.2017 ako i judikatúru správneho súdu. Požiadavku na vykonanie kontrolného znaleckého dokazovania považuje za nedôvodnú, pretože práve znalecké dokazovanie slúžilo na odstránenie rozporov medzi posudkom a závermi posudkového lekára Sociálnej poisťovne.
28. Žalovaná navrhla, aby Najvyšší súd Slovenskej republiky kasačnú sťažnosť ako nedôvodnú zamietol a žalobkyni nepriznal náhradu trov konania.
29. Najvyšší súd Slovenskej republiky (ďalej len „najvyšší súd“) ako súd kasačný (§ 438 ods. 2 SSP), po zistení, že kasačnú sťažnosť podal včas účastník konania, bez nariadenia pojednávania (§ 455 SSP) preskúmal vec a dospel k záveru, že kasačná sťažnosť je dôvodná.
3 0. Kasačný súd, po oboznámení sa s rozsahom a dôvodmi kasačnej sťažnosti proti napadnutému rozsudku Krajského súdu v Košiciach, preskúmal rozsudok správneho súdu ako aj konanie, ktoré mu predchádzalo, skúmal aj napadnuté rozhodnutie žalovaného správneho orgánu a konanie mu predchádzajúce, najmä z toho pohľadu, či sa správny súd vysporiadal so všetkými zásadnými námietkami uvedenými v žalobe a z takto vymedzeného rozsahu, či správne posúdil zákonnosť a správnosť napadnutého rozhodnutia žalovaného správneho orgánu.
31. Podľa § 2 ods. 1 a 2 SSP, v správnom súdnictve poskytuje správny súd ochranu právam alebo právom chráneným záujmom fyzickej osoby a právnickej osoby v oblasti verejnej správy a rozhoduje v ďalších veciach ustanovených týmto zákonom. Každý, kto tvrdí, že jeho práva alebo právom chránené záujmy boli porušené alebo priamo dotknuté rozhodnutím orgánu verejnej správy, opatrením orgánu verejnej správy, nečinnosťou orgánu verejnej správy alebo iným zásahom orgánu verejnej správy, sa môže za podmienok ustanovených týmto zákonom domáhať ochrany na správnom súde.
32. Podľa ust. § 203 ods. 2 v spojitosti s ust. § 452 ods. 1, § 453 ods. 2 SSP za bodkočiarkou, kasačný súd v danom prípade nebol viazaný sťažnostnými bodmi.
33. V preskúmavanej veci zostalo medzi účastníkmi konania sporným, či znalec MUDr. L. O., C.., vo svojom Znaleckom posudku 1SP/2016 zo dňa 31.05.2016 správne určil a ohodnotil poranenie sťažovateľky, keď v porovnaní s Lekárskym posudkom o bolestnom a sťažení spoločenského uplatnenia, vypracovanom L.. O.. C.. X.. F.. T. P., C.., dňa 08.04.2015, zamenil položku 18b3 - zl. Zygomat. komplex vpravo (spolu 120 bodov), za položku 17 - zlomenina ďasnového výbežku čeľuste vpravo v rozsahu zubov č. 16-18 (20 bodov), v zmysle položiek určených pre dané účely v prílohe č. 1, časť I. a II. Sporným zostalo aj bodové hodnotenie poranenia uvedeného v položke 2 lekárskeho posudku - tržno-zmliažd. rana brady pod sánkou (spolu 20 bodov), ku ktorému sa MUDr. L. O. vo svojom znaleckom posudku nevyjadril. Poranenie podľa položky 2 bolo ohodnotené posudkovým lekárom 10 bodmi.
34. Podľa § 153 ods. 5 zákona o sociálnom poistení, lekársku posudkovú činnosť podľa odseku 1 vykonáva posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky a posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia (ďalej len „posudkový lekár“) a podľa odseku 2 písm. b/ aj určený zamestnanec Sociálnej poisťovne za osobnej účasti poistenca alebo poškodeného.
35. Podľa § 188 ods. 1 zákona o sociálnom poistení, organizačná zložka Sociálnej poisťovne nariadi ústne pojednávanie, ak to vyžaduje povaha veci, najmä ak sa tým prispeje k jej objasneniu.
36. Podľa § 195 ods. 1 a 2 zákona o sociálnom poistení, organizačná zložka Sociálnej poisťovne pred vydaním rozhodnutia postupuje tak, aby presne a úplne zistila skutočný stav veci, a na ten účel obstará potrebné podklady na rozhodnutie. Podkladom na rozhodnutie sú najmä podania, návrhy a vyjadrenia účastníkov konania, dôkazy, čestné vyhlásenia, ako aj skutočnosti všeobecne známe alebo známe organizačnej zložke Sociálnej poisťovne z jej činnosti.
37. Podľa § 196 ods. 1 a 3 zákona o sociálnom poistení, dôkazom je všetko, čo môže prispieť k zisteniu a objasneniu skutočného stavu veci, najmä výpovede účastníkov konania a vyjadrenia účastníkov konania a svedkov, odborné posudky, znalecké posudky, správy, listiny, vyjadrenia a potvrdenia iných fyzických osôb a právnických osôb. Netreba dokazovať skutočnosti všeobecne známe alebo skutočnosti známe z činnosti sociálnej poisťovne. Organizačná zložka Sociálnej poisťovne môže ustanoviť znalca podľa osobitného predpisu, ak je naodborné posúdenie skutočností dôležitých pre rozhodnutie potrebný znalecký posudok.
38. Podľa § 209 ods. 1 a 4 zákona o sociálnom poistení, rozhodnutie organizačnej zložky Sociálnej poisťovne sa vydáva písomne, ak tento zákon neustanovuje inak. Rozhodnutie musí byť v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi, musí vychádzať zo spoľahlivo zisteného skutočného stavu veci a musí obsahovať predpísané náležitosti. V odôvodnení rozhodnutia organizačná zložka Sociálnej poisťovne uvedie, ktoré skutočnosti boli podkladom na rozhodnutie, akými úvahami bola vedená pri hodnotení dôkazov a pri použití právnych predpisov, na ktorých základe rozhodovala.
39. Podľa § 99 zákona o sociálnom poistení, poškodený má nárok na náhradu za bolesť a na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu (zákon č. 437/2004 Z. z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o náhrade za bolesť“).
40. Podľa § 3 ods. 1 až 3 zákona o náhrade za bolesť, náhrada za bolesť sa poskytuje jednorazovo; musí byť primeraná zistenému poškodeniu na zdraví, priebehu liečenia alebo odstraňovaniu jeho následkov. Náhrada za bolesť sa poskytuje na základe lekárskeho posudku (§ 7 a 8). Sadzby bodového hodnotenia za bolesť sú ustanovené v prílohe č. 1 v I. a III. časti. Ak niektoré poškodenie na zdraví nie je uvedené v sadzbách podľa odseku 2, použije sa sadzba za iné poškodenie na zdraví, s ktorým ho možno z hľadiska bolesti najlepšie porovnať.
41. Podľa § 9 ods. 5 a 6 zákona o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia, Bodové hodnotenie bolesti sa zvýši až o polovicu, ak: a) vznikla infekcia rany okrem tetanu; bodové hodnotenie bolesti možno zvýšiť len v súvislosti s ranou, ktorej čas liečenia sa infekciou predĺžil, b) poškodenie na zdraví vyžadovalo bolestivejší spôsob liečenia alebo pri liečení nastali komplikácie, c) povaha poškodenia na zdraví si vyžiadala operačný výkon, pričom za operačný výkon sa nepovažuje injekcia, punkcia kĺbu, hrudníka a abscesu, infúzia a transfúzia; toto zvýšenie sa nevzťahuje na operačný výkon, ak je zahrnutý v sadzbe pre príslušné poškodenie na zdraví. Pri súbehu dôvodov podľa odseku 5 možno hodnotiť bolesť najviac do výšky dvojnásobku ustanovenej sadzby.
42. Sťažovateľka k svojej kasačnej sťažnosti pripojila časť svojej zdravotnej dokumentácie - správu zo dňa 06.06.2013 vo forme fotokópie (nečitateľná pečiatka). V popise diagnóz sťažovateľky jej bola určená aj diagnóza: st. post fract. compl. zygomaticomaxil. 1 dx. Uvedené poranenie, popri iných, bolo sťažovateľke diagnostikované aj v prepúšťacej správe zo dňa 05.04.2013 ako: Fractura proc. alveolaris maxillae I. dx. et crista infrazygomatica I. dx. SO2.4. Znalec vo svojom znaleckom posudku 1SP/2016 zo dňa 31.05.2016, k položke č. 18b3 - zlomenina zygomat. komplexu vpravo, určenej v lekárskom posudku zo dňa 08.04.2015 uviedol, že v zdravotnej dokumentácii takéto poranenie nie je uvedené, poukázal na opis zranenia computerovou tomografiou (CT), v ktorom sa uvádza: „ zlomenina laterálnej maxily a alveolárneho výbežku vpravo, v rozsahu zubov č. 16-18“.
4 3. S konštatovaním znalca, s ktorým sa stotožnil aj žalovaný, že v zdravotníckej dokumentácii sťažovateľky nie je uvedené žiadne poranenie citované v položke 18b3 lekárskeho posudku, nemožno na základe vyššie popísaných diagnóz z lekárskych správ súhlasiť. Jeho tvrdenie odporuje diagnostickému záveru uvedenému v prepúšťacej správe zo dňa 05.04.2013 i dokumentácii predloženej sťažovateľkou, ktorá by sa mala nachádzať v jej komplexnej zdravotnej dokumentácii. Bolo úlohou znalca, v zmysle požiadavky zadávateľa, odstrániť rozpory medzi hodnotením pracovného úrazu na účely náhrady za bolesť podľa lekárskeho posudku zo dňa 31.03.2015 a kontrolnými zisteniami bodového hodnotenia podľa posudkových lekárov Sociálnej poisťovne. Tieto rozpory v znaleckom posudku odstránené nebolivzhľadom na okolnosť, že znalec nevzal do úvahy všetky diagnostické závery z uvedenej prepúšťacej správy, prevzal z nej len časť a s ostatnými sa riadne nevysporiadal. Z jeho posudku nevyplýva, či sa pri spracovaní svojho posudku oboznámil s CT hlavy sťažovateľky (prezretím výstupov z CT) alebo len prebral závery z lekárskej správy vystavenej Nemocnicou Krompachy, kde sporné poranenie v časti „Diagnózy“, uvedené nebolo. Znalec za účelom odstránenia nejasností, príp. rozporov medzi jednotlivými lekárskymi správami, nepovažoval za potrebné sťažovateľku vyšetriť, príp. neuviedol, z akých dôvodov k tomuto úkonu nepristúpil.
44. Povinnosťou organizačnej zložky Sociálnej poisťovne podľa § 195 ods. 1 a 2, § 196 zákona o sociálnom poistení je, aby si za účelom presného a úplného zistenia skutočného stavu veci, obstarala všetky dôkazy, ktorými môžu byť výpovede účastníkov konania a vyjadrenia účastníkov konania a svedkov, odborné posudky, znalecké posudky, správy, listiny, vyjadrenia a potvrdenia iných fyzických osôb a právnických osôb.
45. Vzhľadom na okolnosť, že sťažovateľka v odvolacom konaní namietala nezrovnalosti a rozpory, ktoré neboli odstránené znaleckým posudkom, bolo povinnosťou žalovanej, aby za účelom presného a úplného zistenia skutočného stavu veci, vypočula za prítomnosti sťažovateľky znalca, MUDr. O., ktorý by na ústnom pojednávaní vysvetlil svoje závery konštatované v znaleckom posudku, tieto konfrontoval so zdravotnou dokumentáciou a aby umožnila sťažovateľke klásť znalcovi otázky za účelom odstránenia nejasností. Vypočutie sťažovateľky by prispelo aj k presnému zisteniu, či poranenie sťažovateľky podľa položky 2, prílohy č. 1 časť I. a III. zákona o náhrade za bolesť, bolo v lekárskom posudku zo dňa 08.04.2015 správne bodovo ohodnotené, či pri danom poranení došlo ku komplikáciám špecifikovaným v ust. § 9 ods. 5 cit. zákona. Z lekárskych správ, z ktorých vychádzal znalec, sa priebeh ošetrenia a liečenia tržno-zmliaždenej rany na brade nedá zistiť, resp. znalec sa rozporom medzi lekárskym posudkom a stanoviskom posudkových lekárov žalovanej, týkajúcim sa predmetného poranenia, vôbec nezaoberal.
46. Na rozpory medzi vyššie popísanou zdravotnou dokumentáciou a znaleckým posudkom žalovaná vo svojom žalobou napadnutom rozhodnutí neprihliadala. V odôvodnení svojho rozhodnutia citovala závery znalca, ktoré v plnom rozsahu prevzala a akceptovala bez toho, aby od neho požadovala vysvetlenie k daným nezrovnalostiam.
47. Na základe uvedených dôvodov dospel kasačný súd k názoru, že orgány verejnej správy oboch stupňov, pred rozhodnutím vo veci, presne a dostatočne nezistili skutočný stav veci, žalovaná v odvolacom konaní vyššie popísané nedostatky a rozpory konštatované kasačným súdom neodstránila, a preto najvyšší súd rozsudok Krajského súdu v Košiciach, č. k. 5Sa/13/2017-91 zo dňa 16.01.2018, ktorým žalobu sťažovateľky zamietol, zmenil v súlade s ust. § 462 ods. 2 SSP tak, že rozhodnutie žalovanej č. 23231-6/2017-BA zo dňa 30.01.2017 zrušil a vec jej vrátil na ďalšie konanie.
48. V ďalšom konaní bude povinnosťou orgánu verejnej správy po tom, ako spoľahlivo zistí skutočný stav veci, odstráni rozpory a nejasnosti plynúce z doložených lekárskych nálezov a znaleckého posudku v spolupráci so znalcom a sťažovateľkou, opätovne vo veci rozhodnúť.
49. O trovách konania rozhodol kasačný súd podľa ust. § 467 ods. 2 SSP a úspešnej sťažovateľke priznal úplnú náhradu trov konania na krajskom aj kasačnom súde. O ich výške rozhodne Krajský súd v Košiciach po právoplatnosti tohto rozsudku podľa § 175 ods. 2 SSP.
50. Toto rozhodnutie bolo prijaté pomerom hlasov 3:0.
Poučenie:
Proti tomuto rozsudku n i e j e prípustný opravný prostriedok.