ROZSUDOK
Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Judity Kokolevskej a členov senátu JUDr. Viery Nevedelovej a Mgr. Viliama Pohančeníka, v právnej veci žalobcu/sťažovateľ: Fakultná nemocnica s poliklinikou Nové Zámky, Slovenská ulica 11 A, Nové Zámky, IČO 17336112, proti žalovanému: Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, Žellova 2, Bratislava, IČO 30796482, o žalobe na preskúmanie rozhodnutia predsedníčky žalovaného č. ZS 404/00008/2014/R zo dňa 11.11.2016, o kasačnej sťažnosti žalobcu proti rozsudku Krajského súdu v Nitre, č. k. 23Sa/13/2017-83 zo dňa 17.07.2017, takto
rozhodol:
Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Nitre, č. k. 23Sa/13/2017-83 zo dňa 17.07.2017 m e n í tak, že rozhodnutie žalovaného č. ZS 404/00008/2014/R zo dňa 11.11.2016 z r u š u j e a vec mu v r a c i a na ďalšie konanie.
Žalovaný j e p o v i n n ý uhradiť trovy konania na krajskom súde a tiež trovy konania na kasačnom súde vo výške 100 %.
Odôvodnenie
1. Krajský súd v Nitre rozsudkom č. k. 23Sa/13/2017-83 zo dňa 17.07.2017 zamietol žalobu proti rozhodnutiu predsedníčky žalovaného č. ZS 404/00008/2014/R zo dňa 11.11.2016. Napadnutým rozhodnutím bol zamietnutý rozklad žalobcu a bolo potvrdené rozhodnutie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, pobočka Nitra č. ZS 404/00008/2014 zo dňa 24.02.2015 o uložení pokuty vo výške 5.000 € za porušenie povinnosti poskytnúť zdravotnú starostlivosť správne podľa § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách, súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších zmien a doplnkov (ďalej len „zákon č. 576/2004 Z. z.“) pacientovi R.D. počas jeho hospitalizácie na I. internej klinike žalobcu v období od 21.11.2013 do 02.12.2013 (ďalej aj „pacient“). Nesprávne poskytnutá zdravotná starostlivosť mala spočívať v tom, že počas hospitalizácie pacienta u žalobcu v určenom období neboli žalobcom vykonané všetky potrebné vyšetrenia na správne určenie choroby, a preto žalobcom podávaná liečba nebola adekvátna zdravotnému stavu pacienta pre nestanovenie správnej diagnózy. U pacienta nebolo žalobcom skompletizované urologické vyšetrenie pre mikroskopickú hematúriu, vrátane urografie acystoskopie, či cytologického vyšetrenia moču pacienta. Zo strany žalobcu neboli brané do úvahy suspektné nálezy z anamnézy pacienta, vyšetrením moču, z MRI vyšetrenia a ani z CT vyšetrenia pacienta. U žalobcu mali trvať pri spoločnom osobnom konzíliu prednostov na urologickom došetrení pacienta. Takýmto spôsobom neboli bolesti lumbálno - sakrálnej oblasti pacienta, žalobcom správne vyhodnotené ako dôsledok infiltrácie retroperitoneálnych nervových pletení s nutným detailným, hoci opakovaným urologickým, či iným morfologickým vyšetrením pacienta.
2. Z odôvodnenia napadnutého rozsudku krajského súdu vyplýva, že pri posudzovaní veci vychádzal najmä z § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z., § 18 ods. 1 písm. b/, § 23 ods. 1 písm. e/, § 50 ods. 2, 3, 7, § 77 ods. 1 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov účinnom v čase rozhodovania (ďalej len „zákon č. 581/2004 Z. z.“) a § 59 ods. 1, 2, 3, § 61 ods. 1, 2, 3 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní.
3. Podľa krajského súdu preskúmavaným rozhodnutím predsedníčky žalovaného č. ZS 404/00008/2014/R zo dňa 11.11.2016 žalovaný odstránil vady konania, ktoré mu vytkol Krajský súd v Nitre v rozsudku č. 11S/252/2015-75 zo dňa 22.06.2016. Týmto rozsudkom zrušil pôvodné II. stupňové rozhodnutie žalovaného a uložil mu povinnosť upraviť výrok rozhodnutia správneho orgánu tak, aby bol formulovaný dostatočne zrozumiteľne a vykonateľne s poukazom na zákonné pravidlá pri zmene rozhodnutia správneho orgánu prvého stupňa. Krajský súd nariadil žalovanému odstrániť rozpor v dokazovaní skutku, ktorú považoval za potrebné doplniť o ďalšie odborné stanovisko, (vyhotovené dňa 17.05.2015), toto riadne vyhodnotiť ako jeden z dôkazov a zároveň vo vzájomnej súvislosti s ďalšími dôkazmi. V tejto súvislosti poukázal aj na zmätočnosť v postupe žalovaného, ktorý cit.: „že vyjadrenie (časť) obsiahnuté v odbornom stanovisku zo dňa 17.05.2015 ku klinickému postupu neakceptuje, považuje ho za irelevantné, nakoľko presahuje rámec špecializácie odborného konzultanta.“
4. Podľa krajského súdu žalovaný v uvedených intenciách postupoval, doplnil dokazovanie o ďalšie odborné stanovisko, ktorý riadne vyhodnotil a tiež vo výroku rozhodnutia zákonne vymedzil skutok správneho deliktu, ktorý riadne zdôvodnil. Nové rozhodnutia konajúcich správnych orgánov netrpia vadou, ktorá by mohla ovplyvniť ich zákonnosť, a preto ich nemožno považovať za nezákonné. Druhostupňový správny orgán nerozhodoval o veci ako o novej, vo výrokovej časti upravil/ upresnil konanie žalobcu, v dôsledku čoho došlo k porušeniu § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. a následne doplnil dokazovanie odborným vyjadrením, ktorým sa mal možnosť žalobca oboznámiť a vyjadriť sa k nemu. K opakovanej námietke žalobcu, že správny orgán nezistil úplne skutkový stav veci, správny súd uviedol, že aplikácia zásady spoľahlivého zistenia skutočného stavu správnym orgánom musí byť taká, aby sa v rámci správneho konania dodržiavala aj primeranosť konania napr. z hľadiska časového aj ekonomického. Krajský súd zdôraznil, že v danej veci ide o odborné právne otázky, pri ktorých je úrad ako orgán dohľadu kompetentný vysloviť svoj odborný právny názor, v rámci správnej úvahy a úlohou súdu je potom preskúmať, či také rozhodnutie nevybočilo z medzí a hľadísk ustanovených zákonom. Súd neposudzuje účelnosť a vhodnosť správneho rozhodnutia. Z uvedených dôvodov správny súd žalobu žalobcu ako nedôvodnú podľa § 199 SSP zamietol.
5. Proti uvedenému rozsudku podal kasačnú sťažnosť žalobca, ktorá je v podstate obsahom zhodná so žalobnými námietkami. Namieta, že rozsudok Krajského súdu v Nitre vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci a z nedostatočne zisteného skutkového stavu.
6. Žalobca uviedol, že žalovaný po zrušení rozhodnutia nerešpektoval názor vyslovený krajským súdom v zrušujúcom rozsudku a nepostupoval v súlade so zákonom. I keď doplnil dokazovanie zabezpečením odborného stanoviska špecialistu v odbore rádiológia doc. MUDr. L. X., CSc., avšak spoľahlivo, presne a úplne nezistil stav veci, keďže dôkaz, ktorým je uvádzané odborné stanovisko doc. MUDr. P. B., CSc. v celosti neakceptoval a vyhodnotil ho z časti ako irelevantný bez dostatočného odôvodnenia. Poukázal na rozhodnutia NSSR č. 1Szd/2/2013 zo dňa 18.03.2014, podľa ktorého žalovaný správny orgán mal odstrániť rozpory zistením skutkového stavu, doplnením dokazovania, a to zabezpečením znaleckéhoposudku a nie vyhodnotením odborného posudku ako irelevantného, pretože odborný posudok doc. MUDr. P. B., CSc., podľa názoru žalobcu nepreukázal porušenie § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi a došlo k predčasnému vysloveniu záveru, že zamietol rozklad podaný žalobcom proti rozhodnutiu, ktorým sa vyslovila vina žalobcu a rozhodlo sa o uložení sankcie.
7. Podľa sťažovateľa zásadný odborný spor medzi účastníkmi, ktorý je základom riadneho zistenia skutkového stavu veci nebol napadnutým rozhodnutím doriešený a výrok rozhodnutia žalovaného naďalej nespĺňa zákonné kritériá v zmysle správneho poriadku (§ 47 a 59).
8. Žalobca má za to, že krajský súd sa vôbec nevysporiadal s jeho argumentami a vzhľadom na uvedené navrhuje, aby Najvyšší súd Slovenskej republiky zrušil rozsudok krajského súdu v prejednávanej veci a vec žalovanému vrátil na ďalšie konanie.
9. Žalovaný zotrval na svojom stanovisku s poukazom na rozsudok krajského súdu, ktorý ho považuje za zákonný.
10. K námietke žalobcu, že nové rozhodnutie je v rozpore s § 59 ods. 2 správneho poriadku žalovaný uviedol, že pri preskúmavaní v rozkladnom konaní nezistil nedostatky napadnutého rozhodnutia pobočky žalovaného, ani nezrovnalosti v zistenom skutkovom stave, rozhodnutie zmenil vo výrovej časti tak, že zmenou výroku rozhodnutia precizoval porušenie § 4 ods. 3 citovaného zákona, pritom táto zmena nemenila meritórne posudzovanú vec I. stupňového správneho orgánu a nemala vplyv ani na výšku na uloženie sankcie. K ďalšej námietke, že nerešpektoval právny názor vyslovený krajským súdom uviedol, že po zrušení veci, doplnil dokazovania v smere naznačenom súdom, vymedzil predmet konania, špecifikáciu deliktu, konkretizoval údaje, ktoré popísali skutok s uvedením miesta a spáchania deliktu a taktiež v odôvodnení rozhodnutia zdôvodnil potrebu doplniť dokazovanie zadovážením si odborného staviska špecialistu rádiológa doc. MUDr. P. B., CSc. Záverom navrhol kasačnú sťažnosť zamietnuť.
11. Najvyšší súd Slovenskej republiky (ďalej aj „kasačný súd“) ako súd kasačný (§ 438 ods. 2 SSP), po zistení, že kasačnú sťažnosť podal včas účastník konania, bez nariadenia pojednávania (§ 455 SSP) preskúmal vec a dospel k záveru, že kasačná sťažnosť žalobcu je dôvodná.
12. Podľa § 18 ods. 1 písm. b/ bod 1 zákona č. 581/2004 Z. z. úrad vykonáva dohľad nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti tým, že dohliada na správne poskytovanie zdravotnej starostlivosti, a za podmienok ustanovených týmto zákonom (§ 50 ods. 2, 3 a 7) ukladá sankcie.
13. Podľa § 50 ods. 2 písm. a/ zákona č. 581/2004 Z. z., ak úrad pri výkone dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti zistí, že zdravotná starostlivosť nebola poskytnutá správne, lebo ak úrad zistí porušenie povinností ustanovených v § 46 ods. 1 podľa závažnosti zistených nedostatkov a ich následkov môže uložiť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti pokutu (§ 64 ods. 2).
14. Podľa § 64 ods. 2 zákona č. 581/2004 Z. z. úrad môže uložiť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti za podmienok ustanovených v § 50 ods. 2 pokutu až do výšky: a) 3.319 eur, ak ide o fyzickú osobu, b) 9.958 eur, ak ide o právnickú osobu.
15. Podľa § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. poskytovateľ je povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne. Zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy.
16. Úlohou kasačneho súdu v danom prípade bolo preskúmať, či napadnuté rozhodnutie žalovaného o uložení pokuty pre porušenie povinnosti poskytovať zdravotnú starostlivosť správne nevybočilo z medzí a hľadísk ustanovených zákonom, či jeho závery zodpovedajú zásadám logického myslenia a tiež, čipodklady pre takýto úsudok boli zistené úplne a riadnym procesným postupom.
17. Po preštudovaní veci kasačný súd zistil, že tvrdenie krajského súdu, že žalovaný odstránil vady konania, ktoré mu vytkol v rozsudku č. 11S/252/2015-75 zo dňa 22.06.2016 sú predčasné a nezodpovedajú obsahu napadnutých rozhodnutí.
18. Úlohou žalovaného bolo jednak upraviť výrok rozhodnutia správneho orgánu tak, aby bol formulovaný dostatočne zrozumiteľne a vykonateľne s poukazom na zákonné pravidlá pri zmene rozhodnutia správneho orgánu prvého stupňa. Ďalšou úlohou bolo aby žalovaný odstránil zmätočnosť hodnotenia odborných stanovísk, hodnotil ich v súvislostiach a záverečnú úvahu s nimi súvisiacu riadne zdôvodnil.
19. Z predloženého spisového materiálu kasačný súd zistil, že pacient bol v minulosti operovaný pre umbilikálnu herniu, liečený pre nefrolithiazu, prekonal infekčnú hepatitídu a bol sledovaný pre arteriálnu hypertenziu, vysoký krvný tlak. Pacient bol dňa 10.10.2013 vyšetrený na urologickej ambulancii žalobcu pre bolesti v lumbálnej driekovej oblasti obojstranne po telesnej záťaži. Podľa lekárskeho nálezu moč bol chemicky negatívny, v sedimente boli štyri erytrocyty, USG vyšetrenie obličiek bolo bez stázy a ložiskových zmien. V závere lekárskeho nálezu bola uvedená lumbalgia a erektilná disfunkcia s odporúčaním vyšetrenia moču na kultiváciu a citlivosť. V dobe od 11.12.2013 do 21.11.2013 bol pacient hospitalizovaný na neurologickej klinike žalobcu pre dvojmesačnú anamnézu bolesti v drieku v úvode aj s vyžarovaním do ľavej dolnej končatiny. Pacient bol odoslaný a prijatý na hospitalizáciu s diagnózou: Lumbago subacuta s radikulárnou iritáciou S1. Dňa 13.11.2013 bolo pacientovi realizované MRI vyšetrenie, v popise rádiológ uviedol, že uvedený nález nie je špecifický, môže ísť o enchodróm (nádor chrupavčitého tkaniva), jednoznačne však vylúčiť prípadné ložisko v zmysle MTS (metastáz) lymfómu (zhubné nádorové ochorenie lymfatického systému), či plazmocytómu (zhubné ochofrenie vyvolané plazmatickými bunkami kostnej drene). Nie je možné vzhľadom na nález „retroperitonealnej lymfadenopathie“. Zároveň sú popisované zmeny na stavci L2. Pre retroperitoneálnu lymfadenopathiu bolo doplnené USG vyšetrenie brucha s nálezom steatózy heparu a drobné lézie heparu. Nález jednoznačne hovoril o zlej prehľadnosti retroperitonea a nevysvetľoval lymfodenopathiu, preto bolo zrealizované CT vyšetrenie brucha s potvrdením nálezu ako susp. pozápalová, dif.dg. iná neoetiológia (do úvahy prichádza aj nádorová príčina), tiež boli potvrdené pozápalové zmeny obličiek. Hematológ vylúčil prípadný lymfóm. Stav pacienta sa počas hospitalizácie na neurologickej klinike zlepšil ale udával občasné bolesti drieku s vyžarovaním obojstranne do inguinálnej oblasti. Po dohovore bol pacient dňa 21.11.2013 preložený na I. internú kliniku na dodiagnostikovanie poškodenia driekových a iných medzistavcových platničiek. Počas tejto hospitalizácie bola zistená erytrocytúria neglomerulárneho typu. Pre mikroskopickú hematúriu a podozrenie na ochorenie obličiek - zápalový alebo nádorový proces bol pacient odoslaný na urologické vyšetrenie konziliárne, kde bol stav uzatvorený, že urologický nález nevysvetľuje obtiaže pacienta. Plánovaná scintigrafia 02.12.2013 sa neuskutočnila pre poruchu prístroja a pacient bol prepustený do domáceho liečenia. Toto scintigrafické vyšetrenie skeletu bolo realizované 12.12.2013, kde sa jednoznačné ložiskové zmeny kostnej prestavby charakteru MTS nenašli. Žalovaný v záujme dôsledného posúdenia správnosti poskytnutia zdravotnej starostlivosti pacientovi v rámci výkonu dohľadu prizval osoby podľa § 43 ods. 4 zákona č. 581/2004 Z. z.. MUDr. Y. I., CSc. - odborník z odboru vnútorné lekárstvo a doc. MUDr. P. B., PhD., doc. MUDr. V. N., PhD. vypracoval odborné stanovisko zo dňa 26.04.2014 vo veci prešetrenia správnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti pacientovi R.D., v ktorom podrobne popísal analýzu prípadu v dohliadanom období od 10.10.2013 do 02.12.2013 so záverom, že zdravotná starostlivosť u žalobcu v tomto období pacientovi nebola poskytnutá správne. Dňa 08.05.2014 vypracoval odborné stanovisko MUDr. J. L., CSc. (čomu predchádzala podrobná analýza prípadu) so záverom, že podľa jeho názoru nebola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne v súlade s platnými predpismi. Následne správny orgán prvého stupňa vypracoval dňa 27.05.2014 protokol č. 327/2014 o vykonanom dohľade za obdobie od 10.10.2013 do 02.12.2013 so zistením, že počas hospitalizácie pacienta u žalobcu, neboli vykonané všetky potrebné vyšetrenia na správne určenie choroby, a preto podávaná liečba nebola adekvátna zdravotnému stavu pacienta pre nestanovenie správnej diagnózy a so záverom, že zdravotná starostlivosť nebola poskytnutá správne podľa ust. § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z.. Druhostupňový správny orgán doplnildokazovanie v zmysle § 34 správneho poriadku a požiadal o vypracovanie odborného stanoviska špecialistu v odbore rádiológia doc. MUDr. P. B., CSc., podľa ktorého je zrejmé, že skutočný stav je možné zistiť všetkými prostriedkami. Rozhodujúcou je však možnosť použitia dôkazného prostriedku, nie kladný výsledok zisťovania. Použiteľný totiž môže byť aj taký prostriedok, ktorý sa neskôr ukáže neúspešný. Vo svojom odbornom posudku špecialista uviedol, že MR vyšetrenie dňa 13.11.2013 zamerané na LS chrbticu ako vedľajší nález zobrazilo postihnutie retroperitoneálnych LU a ložisko L2 ako možnú META. V závere je odporúčané pátrať po možnej malignite. CT vyšetrenie brucha zo dňa 20.11.2013 potvrdilo postihnutie retroperitoneálnych LU, nezobrazilo inú malignitu a abdominálnej a retroperitoneálnej oblasti. Zobrazovacie metódy vyhodnotili zväčšené LU retroperitoneálne a na MRI aj možnú META v stavci. Primárny nádor nebolo možné v tom čase rádiologickými metódami zobraziť. MR a CT vyšetrenia boli správne vykonané a vyhodnotené. Podľa dodanej dokumentácie, priebeh ochorenia bol vzhľadom na metastatický rozsev rýchlo prebiehajúci. Primárne nádorové ložisko bolo diagnosticky nemé a radikálna liečba preto nebola možná. Nedošlo k pochybeniu zo strany rádiológov. Žalovaný z doplneného dokazovania (podľa doloženej žiadosti malo byť vypracované komplexne bez ďalšieho vymedzenia) odignoroval stanovisko v časti klinického postupu žalobcu s argumentom, že cit.:“...považuje ho za irelevantné, nakoľko presahuje rámec špecializácie odborného konzultanta.“
20. Žalobca so závermi odborného konzultanta vyjadrenom v uvedenom stanovisku súhlasil a domáhal sa ich zohľadnenia v celosti. V danom prípade bolo preto povinnosťou žalovaného sa náležite s odbornými argumentami žalobcu vysporiadať a presvedčivo odôvodniť, prečo podľa jeho názoru nie je možné na argumenty žalobcu prihliadnuť.
21. Žalovaný neuviedol riadne v súvislostiach hodnotenie odborných posudkov, preto kasačný súd je toho názoru, že v tomto smere je preskúmavané rozhodnutie nedostatočne zdôvodnené, a preto nepreskúmateľné. Kasačný súd nespochybňuje oprávnenie žalovaného rozhodovať o tom, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne, ani o odbornej spôsobilosti posudzovať otázky medicínskeho charakteru, je však toho názoru, že pri ukladaní sankcií za porušenie povinnosti je nevyhnutné, aby skutkový stav bol správnym orgánom zistený v takom rozsahu, aby nebolo možné pochybovať, či došlo k porušeniu povinnosti, za ktoré sa sankcia ukladá, v tomto prípade k nesprávnemu poskytnutiu zdravotnej starostlivosti. Pokiaľ existujú odborné argumenty, ktorými žalobca zdôvodňuje, prečo považuje ním poskytnutú zdravotnú starostlivosť za správnu v rozpore s názorom odborného konzultanta prizvaného do konania, je povinnosťou žalovaného takýto rozpor odstrániť.
22. Správny súd je oprávnený preskúmavať, či rozhodnutie správneho orgánu nevybočilo z medzí a hľadísk ustanovených zákonom, pričom zákonné medze správnej úvahy sú nepochybne dané aj náležitým zistením skutočného stavu veci.
23. Správny orgán má povinnosť zistiť presne a úplne skutočný stav veci a zadovážiť si dostatok podkladov, ktoré by spôsobom vylučujúcim akékoľvek pochybnosti preukazovali, že žalobca sa dopustil skutku, ktorým mal porušiť svoje povinnosti vyplývajúce mu zo zákona o zdravotnej starostlivosti. Podľa názoru kasačného súdu zo zisteného skutkového stavu takýto záver prijať nemožno, a preto je dokazovanie potrebné doplniť o znalecký posudok prípadne stanovisko odborného konzultanta vo forme ústavu, ktorý by pochybnosti odstránil.
24. Vzhľadom na uvedené dôvody považoval kasačný súd rozsudok krajského súdu za predčasný a kasačnú sťažnosť žalobcu za dôvodnú a rozhodol tak, ako uviedol vo výroku tohto rozsudku.
25. O trovách kasačného konania rozhodol kasačný súd podľa § 167 ods. 1 v spojení s § 467 ods. 1 SSP tak, že úspešnému žalobcovi priznal nárok na náhradu trov konania.
26. Toto rozhodnutie prijal senát pomerom hlasov 3:0.
Poučenie:
Proti tomuto rozsudku n i e j e prípustný opravný prostriedok.