Najvyšší súd
7Sžso/41/2011
Slovenskej republiky
R O Z S U D O K
V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY
Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Idy Hanzelovej a členov senátu JUDr. Marianny Reiffovej a JUDr. Júlie Horskej, v právnej veci
žalobkyne: K., trvale bytom S. zastúpená advokátom: Mgr. R. P., Advokátska kancelária so
sídlom F. X, K. proti žalovanej: Sociálna poisťovňa v Bratislave, Ul. 29. augusta č. 8,
o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej č. BA-83741/2010 zo dňa 24. júna 2010, na
odvolanie žalobkyne proti rozsudku Krajského súdu v Košiciach, č. k. 6S/19749/2010-38 zo
dňa 3. februára 2011, takto
r o z h o d o l :
Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Košiciach, č. k.
6S/19749/2010-38 zo dňa 3. februára 2011 z m e ň u j e tak, že rozhodnutie žalovanej
č. BA-83741/2010 zo dňa 24. júna 2010 z r u š u j e a vec jej vracia žalovanej na ďalšie
konanie.
Žalovaná je povinná zaplatiť žalobkyni náhradu trov konania v sume, aká bude
vyčíslená v samostatnom uznesení.
O d ô v o d n e n i e :
Napadnutým rozsudkom Krajský súd v Košiciach podľa § 250j ods. 1 Občianskeho
súdneho poriadku (ďalej len „OSP“) zamietol žalobu, ktorou sa žalobkyňa domáhala
preskúmania rozhodnutia žalovanej č. BA-83741/2010 z 24. júna 2010, ktorým čiastočne
vyhovela odvolaniu žalobkyne a zmenila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Košice
č. KEM-19827/2010 z 19. februára 2010 a priznala jej podľa § 99 zákona č. 461/2003 Z.z.
o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 461/2003 Z.z“) nárok na náhradu za bolesť v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 29. januára 2009 v sume
4 902, 00 €.
Krajský súd po preskúmaní napadnutého rozhodnutia ako aj postupu správneho orgánu
v rozsahu a z dôvodov uvedených v žalobe dospel k záveru, že rozhodnutie ako aj postup
správneho orgánu boli v súlade s platným právnym poriadkom; námietky žalobkyne
vyhodnotil ako nedôvodné. V odôvodnení rozsudku uviedol, že zákon č. 437/2004 Z.z.
o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení
zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení,
financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne
a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní
v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z.z.“) zvlášť upravuje
podmienky, za ktorých sa poskytuje odškodnenie za bolesť, a zvlášť podmienky pre
odškodnenie sťaženia spoločenského uplatnenia, ako aj zásady pre hodnotenie oboch druhov
nárokov, pričom priznanie nároku na náhradu za bolesť nie je podmienené priznaním nároku
na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia a naopak. Súd mal za to, že nakoľko sa v danom konaní rozhodovalo len o nároku na náhradu za bolesť a nie aj za sťaženie
spoločenského uplatnenia, použitie bodového hodnotenia pre hodnotenie nároku na náhradu
za sťaženie spoločenského uplatnenia sa nemôže použiť pri posudzovaní a rozhodovaní o nároku na náhradu za bolesť, o ktorý išlo v danom prípade.
Proti rozsudku krajského súdu podala žalobkyňa prostredníctvom svojho právneho
zástupcu odvolanie z dôvodu podľa § 205 ods. 2 písm. f/ OSP žiadajúc, aby odvolací súdu
napadnutý rozsudok súdu prvého stupňa zmenil tak, že žalobe vyhovie a prizná jej náhradu
trov konania. Žalobkyňa namietala, že rozhodnutie súdu prvého stupňa vychádza
z nesprávneho právneho posúdenia veci.
Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací podľa ust. § 246c OSP v spojení
s ust. § 10 ods. 2 zákona preskúmal napadnutý rozsudok krajského súdu z dôvodov
uvedených v odvolaní (§ 212 ods. 1 OSP), odvolanie prejednal bez nariadenia pojednávania
v súlade s § 250ja ods. 3 OSP a dospel jednomyseľne k názoru, že odvolanie je dôvodné.
V správnom súdnictve prejednávajú súdy na základe žalôb prípady, v ktorých fyzická
alebo právnická osoby tvrdí, že bola na svojich právach ukrátená rozhodnutím a postupom správneho orgánu a žiada, aby súd preskúmal zákonnosť tohto rozhodnutia a postupu (§ 247
ods. 1 OSP).
Pri preskúmavaní zákonnosti rozhodnutia je pre súd rozhodujúci skutkový stav, ktorý
tu bol v čase vydania napadnutého rozhodnutia (§ 250i ods. 1 OSP).
Podľa § 9 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z. posudzujúci lekár hodnotí bolesť podľa
sadzieb ustanovených v prílohe č. 1 v I. a III. časti. Pri určovaní bodového hodnotenia bolesti
sa hodnotí akútna fáza bolesti.
Podľa § 9 ods. 5 zákona č. 437/2004 Z.z. sa bodové hodnotenie bolesti zvýši až
o polovicu, ak
a) vznikla infekcia rany okrem tetanu; bodové hodnotenie bolesti možno zvýšiť len
v súvislosti s ranou, ktorej čas liečenia sa infekciou predĺžil,
b) poškodenie na zdraví vyžadovalo bolestivejší spôsob liečenia alebo pri liečení nastali
komplikácie,
c) povaha poškodenia na zdraví si vyžiadala operačný výkon, pričom za operačný výkon sa
nepovažuje injekcia, punkcia kĺbu, hrudníka a abscesu, infúzia a transfúzia; toto zvýšenie sa
nevzťahuje na operačný výkon, ak je zahrnutý v sadzbe pre príslušné poškodenie na zdraví.
Podľa § 9 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z. pri súbehu dôvodov podľa odseku 5 možno
hodnotiť bolesť najviac do výšky dvojnásobku ustanovenej sadzby.
Podľa § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z.z., ak poškodený utrpel súčasne viac
poškodení na zdraví, hodnotí sa bolesť za každé poškodenie na zdraví osobitne a bodové
hodnotenia sa sčítavajú. Ak sa však viac poškodení na zdraví vzťahuje na ten istý orgán alebo
končatinu, nesmie súčet bodového hodnotenia prekročiť bodové hodnotenie za anatomickú
alebo funkčnú stratu orgánu alebo končatiny.
Podľa § 9 ods. 8 zákona č. 437/2004 Z.z. ak je poškodenie na zdraví už svojimi
znakmi zahrnuté v položke iného poškodenia na zdraví, bolesť za takéto poškodenie na zdraví
sa nehodnotí osobitne.
Odvolací súd z pripojeného správneho spisu zistil, že žalovaná rozhodnutím
č. BA-83741/2010 z 24. júna 2010 vyhovela odvolaniu žalobkyne proti rozhodnutiu
Sociálnej poisťovne, pobočka Košice č. KEM-19827/2010 z 19. februára 2010
vo veci priznania nároku na náhradu za bolesť v dôsledku pracovného úrazu zo dňa
29. januára 2009 a rozhodnutie č. KEM-19827/2010 z 19. februára 2010 zmenila tak, že
žalobkyňa má podľa § 99 zákona č. 461/2003 Z.z. nárok na náhradu za bolesť v dôsledku
pracovného úrazu v sume 4 902,00 €, pričom vychádzala z bodového hodnotenia 452 bodov.
Žalobkyňa so žiadosťou o priznanie náhrady za bolesť predložila aj Lekársky posudok
o bolestnom, ktorý vypracoval dňa 14. júla 2009 M., chirurg kliniky úrazovej chirurgie,
Fakultná nemocnica L., K..
V posudku je hodnotenie bolestného podľa prílohy 1 č. 437/2004 Z.z. celkovým
počtom 1505 bodov. Posudkový lekár Sociálnej poisťovne, pobočka Košice - okolie,
vykonal kontrolu bodového hodnotenia posudku v časti náhrady za bolesť a dospel ku
konečnému hodnoteniu, ktoré uviedol v Kontrole bodového hodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania zo dňa 11. februára 2010, kde doporučil celkovo preplatiť bolestné
vo výške 365 bodov. V súvislosti s podaným odvolaním žalobkyne požiadala Sociálna
poisťovňa, pobočka Košice o opätovnú kontrolu bodového ohodnotenia. Posudkový lekár
Sociálnej poisťovne, ústredie v Kontrole bodového ohodnotenia pracovného úrazu na účely
náhrady za bolesť zo dňa 14. mája 2010 ohodnotil nárok na náhradu za bolesť celkovým
počtom bodov 452.
K námietke právneho zástupcu uvedeného v odvolaní žalobkyne proti
prvostupňovému rozhodnutiu správneho orgánu, že posudkový lekár Sociálnej poisťovne,
pobočka Košice, mal hodnotiť náhradu za bolesť až do výšky stanovenej v položke
č. 324 – strata hornej končatiny vpravo a nie do výšky položky 159a – amputácia hornej
končatiny, žalovaná uviedla, že takýto postup je v rozpore so zákonom č. 437/2004 Z.z.,
nakoľko hodnotenie náhrady za bolesť sa vykonáva výhradne položkami uvedenými v časti I.
a III. Prílohy č. 1 k zákonu č. 437/2004 Z.z. Položka 324 – strata hornej končatiny, je
položkou pre hodnotenie náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia. Krajský súd sa
stotožnil s uvedeným právnym názorom žalovaného.
Odvolací súd konštatuje, že medzi účastníkmi nie je sporná miera spoluzavinenia
žalobkyne do výšky 25 %, ani hodnota jedného bodu 14,46 €.
Sporným v tomto konaní je výklad, ktorý aplikovala žalovaná, keď hodnotenie
jednotlivých poškodení tej istej končatiny nemohlo podľa nej presiahnuť počet bodov
stanovených pre položku 159a – amputácia hornej končatiny, t.j. 150 bodov.
Odvolací súd z pripojenej spisov dokumentácie zistil, že žalobkyňa uplatnila náhradu
za bolesť podľa posudku, aký vyhotovil traumatológ M. z kliniky úrazovej chirurgie, FN SR
K. V hodnotení bolestného je celkom 13 položiek, z ktorých sa 4 položky týkajú zákrokov na
iných častiach tela, odlišných od pravej hornej končatiny. Na uvedených položkách bolo
podľa kontroly lekárom ústredia zo dňa 14. mája 2010 priznaných žalobkyni spolu
s bodovým hodnotením so šokom stredne ťažkého stupňa, s príslušnými zvýšeniami 302
bodov, pričom samotný úraz pravej hornej končatiny bol ohodnotený na 150 bodov podľa
pol. 159a príl. č. 1, časť I., bez výšenia podľa § 9 ods. 5 a 6 zákona, s poukazom na
ustanovenie § 9 ods. 7 zákona, podľa ktorého všetky ostatné operačné zákroky na pravej
hornej končatine boli hodnotené ako funkčná strata pravej hornej končatiny. Celkový počet
bodového hodnotenia bolestného bol prehodnotený na 452 bodov. Podľa kontroly bodového
hodnotenia posudkového lekára ústredia „porovnaním“ všetky operačné výkony na pravej
hornej končatine, ktorých súčet presahuje funkčnú (anatomickú) pravej hornej končatiny:
incízia na pravom brachii 20 cm za účelom prístupu k artézia brachialis s umiestnením
volného laloka, zlomenina viacerých karp. kostí so stratou takmer celého prozim. radu
a zlomenina oboch kostí predlaktia, riešená dĺžkou karpu, hlboká rana na volárnej časti
pravého predlaktia so stratou mäkkých častí s úplným prerušením ohýbačov pravej ruky
(riešenie primárnym grafom), úplné stratové prerušenie u. medianus a u. alnaris“, bolo
stanovené bolestné podľa pol. 159a, ktorej názor podľa zistenia odvolacieho súdu znie:
„exartikulácia v ramennom kĺbe“, pri všeobecnom názve položky 159 „amputácia (odňatie).
Posudkový lekár ústredia, vykonávajúci kontrolu posudku dňa 14. mája 2010 nezdôvodnil
stanovenie bolestného podľa pol. 159a, hoci v priebehu konania žalobkyňa opakovane
namietala, že „amputácia“ podľa časti I. prílohy 1 v položke 159a nevystihuje zákonom
stanovené kritérium „straty“ hornej končatiny tak, ako na to poukázal M. vo svojom vyjadrení
zo 17. septembra 2009 na žiadosť o opravu posudku, keď uviedol, že „anatomická alebo
funkčná strata je v zákone č. 437/2004 Z.z. hodnotená položkou 324 (strata hornej končatiny
...), ktorej sadzba je určená počtom bodov 900.... Je nesprávne si zamieňať stratu končatiny, čo vyjadruje uvedená položka, s amputáciou, ktorá je hodnotená v bolestnom. Amputácia
(odňatie) je odškodnenie za operačný výkon – „odňatie končatiny“. Ďalej M. uviedol
možnosť navýšenia položky 324 až na dvojnásobok, pričom súčet položiek žalobkyne
neprevyšuje takto stanovenú sadzbu 1 800 bodov.
V doterajšom konaní žalovaná a aj posudkoví lekári, ktorí vykonali kontrolu bodového
hodnotenia M. okrem námietky, že položka 324 sa vzťahuje len na bodové hodnotenie
sťaženia spoločenského uplatnenia v časti II prílohy 1, neuviedli, akými právnymi úvahami sa
riadili pri klasifikácii bolestného, keď dospeli k záveru, že súčet bodov za viaceré
poškodenia pravej hornej končatiny žalobkyne nesmie presiahnuť body za anatomickú stratu
končatiny = amputáciu (pozri kontrolu bodového hodnotenia z 11. februára 2010
M.).
Podľa názoru odvolacieho súdu nemožno bez ďalších dôvodov prijať argumentáciu
žalovanej, založenú len na akceptácii kontroly bodového hodnotenia vykonanej posudkovými
lekármi, ak sa tieto kontrolné závery nevysporiadali s tvrdením, že podľa § 9 ods. 7 zákona,
nesmie súčet bodového hodnotenia prekročiť bodové hodnotenie za anatomickú alebo
funkčnú stratu orgánu alebo končatiny. Čo sa pod uvedeným pojmom „straty končatiny“ v danom prípade rozumie, je podľa názoru súdu odborná otázka, ktorej zodpovedanie pri
rozdielnom názore podávateľa posudku o bolestnom a posudkového lekára poisťovne, patrí na
posúdenie znalca. Odvolací súd pripomína, že je úlohou žalovaného zistiť skutočný stav veci,
preto nevidel odvolací súd dôvod zrušiť rozsudok krajského súdu, ktorý žalobu zamietol skôr,
než boli k dispozícii dostatočné podklady pre právne posúdenie veci.
Z týchto dôvodov odvolací súd podľa § 250ja ods. 3 OSP prvostupňový rozsudok
zmenil a rozhodnutie žalovaného zrušil z dôvodu podľa § 250j ods. 2 písm. a) a c) OSP.
Podľa § 250k ods. 1 OP žalobkyni prináleží náhrada trov konania, o ktorej odvolací
súd rozhodne v samostatnom uznesení, pokiaľ ich žalobkyňa vyčísli do 3 dní od doručenia
tohto rozsudku.
P o u č e n i e : Proti tomuto rozsudku nie je prípustný opravný prostriedok.
V Bratislave 25. augusta 2011 JUDr. Ida Hanzelová, v.r.
predsedníčka senátu
Za správnosť vyhotovenia : Mária Kráľová