Najvyšší súd

7Sžso/41/2011

Slovenskej republiky  

znak

R O Z S U D O K

  V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY

Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Idy Hanzelovej a členov senátu JUDr. Marianny Reiffovej a JUDr. Júlie Horskej, v právnej veci

žalobkyne: K., trvale bytom S. zastúpená advokátom: Mgr. R. P., Advokátska kancelária so

sídlom F. X, K. proti žalovanej: Sociálna poisťovňa v Bratislave, Ul. 29. augusta č. 8,

o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej č. BA-83741/2010 zo dňa 24. júna 2010, na

odvolanie žalobkyne proti rozsudku Krajského súdu v Košiciach, č. k. 6S/19749/2010-38 zo

dňa 3. februára 2011, takto  

r o z h o d o l :

Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Košiciach, č. k.

6S/19749/2010-38 zo dňa 3. februára 2011 z m e ň u j e   tak, že rozhodnutie žalovanej  

č. BA-83741/2010 zo dňa 24. júna 2010   z r u š u j e a vec jej vracia žalovanej na ďalšie

konanie.

Žalovaná je povinná zaplatiť žalobkyni náhradu trov konania v sume, aká bude

vyčíslená v samostatnom uznesení.

O d ô v o d n e n i e :

Napadnutým rozsudkom Krajský súd v Košiciach podľa § 250j ods. 1 Občianskeho

súdneho poriadku (ďalej len „OSP“) zamietol žalobu, ktorou sa žalobkyňa domáhala

preskúmania rozhodnutia žalovanej č. BA-83741/2010 z 24. júna 2010, ktorým čiastočne

vyhovela odvolaniu žalobkyne a zmenila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Košice  

č. KEM-19827/2010 z 19. februára 2010 a priznala jej podľa § 99 zákona č. 461/2003 Z.z.

o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č.   461/2003 Z.z“)   nárok na náhradu za bolesť v dôsledku pracovného úrazu zo dňa 29. januára 2009 v sume

4 902, 00 €.  

Krajský súd po preskúmaní napadnutého rozhodnutia ako aj postupu správneho orgánu

v rozsahu a z dôvodov uvedených v žalobe dospel k záveru, že rozhodnutie ako aj postup

správneho orgánu boli v súlade s platným právnym poriadkom; námietky žalobkyne

vyhodnotil ako nedôvodné. V odôvodnení rozsudku uviedol, že zákon č. 437/2004 Z.z.  

o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení

zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení,

financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne  

a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní

v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z.z.“) zvlášť upravuje

podmienky, za ktorých sa poskytuje odškodnenie za bolesť, a zvlášť podmienky pre

odškodnenie sťaženia spoločenského uplatnenia, ako aj zásady pre hodnotenie oboch druhov

nárokov, pričom priznanie nároku na náhradu za bolesť nie je podmienené priznaním nároku

na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia a naopak. Súd mal za to, že nakoľko sa v danom konaní rozhodovalo len o nároku na náhradu za bolesť a nie aj za sťaženie

spoločenského uplatnenia, použitie bodového hodnotenia pre hodnotenie nároku na náhradu

za sťaženie spoločenského uplatnenia sa nemôže použiť pri posudzovaní a rozhodovaní o nároku na náhradu za bolesť, o ktorý išlo v danom prípade.

Proti rozsudku krajského súdu podala žalobkyňa prostredníctvom svojho právneho

zástupcu odvolanie z dôvodu podľa § 205 ods. 2 písm. f/ OSP žiadajúc, aby odvolací súdu

napadnutý rozsudok súdu prvého stupňa zmenil tak, že žalobe vyhovie a prizná jej náhradu

trov konania. Žalobkyňa namietala, že rozhodnutie súdu prvého stupňa vychádza

z nesprávneho právneho posúdenia veci.

Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací podľa ust. § 246c OSP v spojení  

s ust. § 10 ods. 2 zákona preskúmal napadnutý rozsudok krajského súdu z dôvodov

uvedených v odvolaní (§ 212 ods. 1 OSP), odvolanie prejednal bez nariadenia pojednávania  

v súlade s § 250ja ods. 3 OSP a dospel jednomyseľne k názoru, že odvolanie je dôvodné.

V správnom súdnictve prejednávajú súdy na základe žalôb prípady, v ktorých fyzická

alebo právnická osoby tvrdí, že bola na svojich právach ukrátená rozhodnutím a postupom správneho orgánu a žiada, aby súd preskúmal zákonnosť tohto rozhodnutia a postupu (§ 247  

ods. 1 OSP).

Pri preskúmavaní zákonnosti rozhodnutia je pre súd rozhodujúci skutkový stav, ktorý

tu bol v čase vydania napadnutého rozhodnutia (§ 250i ods. 1 OSP).

Podľa § 9 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z. posudzujúci lekár hodnotí bolesť podľa

sadzieb ustanovených v prílohe č. 1 v I. a III. časti. Pri určovaní bodového hodnotenia bolesti

sa hodnotí akútna fáza bolesti.

Podľa § 9 ods. 5 zákona č. 437/2004 Z.z. sa bodové hodnotenie bolesti zvýši až  

o polovicu, ak

a) vznikla infekcia rany okrem tetanu; bodové hodnotenie bolesti možno zvýšiť len  

v súvislosti s ranou, ktorej čas liečenia sa infekciou predĺžil,

b) poškodenie na zdraví vyžadovalo bolestivejší spôsob liečenia alebo pri liečení nastali

komplikácie,

c) povaha poškodenia na zdraví si vyžiadala operačný výkon, pričom za operačný výkon sa

nepovažuje injekcia, punkcia kĺbu, hrudníka a abscesu, infúzia a transfúzia; toto zvýšenie sa

nevzťahuje na operačný výkon, ak je zahrnutý v sadzbe pre príslušné poškodenie na zdraví.

Podľa § 9 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z. pri súbehu dôvodov podľa odseku 5 možno

hodnotiť bolesť najviac do výšky dvojnásobku ustanovenej sadzby.

Podľa   § 9 ods. 7 zákona č. 437/2004 Z.z., ak poškodený utrpel súčasne viac

poškodení na zdraví, hodnotí sa bolesť za každé poškodenie na zdraví osobitne a bodové

hodnotenia sa sčítavajú. Ak sa však viac poškodení na zdraví vzťahuje na ten istý orgán alebo

končatinu, nesmie súčet bodového hodnotenia prekročiť bodové hodnotenie za anatomickú

alebo funkčnú stratu orgánu alebo končatiny.

Podľa   § 9 ods. 8 zákona č. 437/2004 Z.z. ak je poškodenie na zdraví už svojimi

znakmi zahrnuté v položke iného poškodenia na zdraví, bolesť za takéto poškodenie na zdraví

sa nehodnotí osobitne.

Odvolací súd z pripojeného   správneho spisu zistil, že žalovaná rozhodnutím  

č. BA-83741/2010   z   24. júna 2010 vyhovela odvolaniu žalobkyne   proti rozhodnutiu

Sociálnej poisťovne, pobočka Košice č. KEM-19827/2010 z 19. februára 2010  

vo veci priznania nároku na náhradu za bolesť v dôsledku pracovného úrazu zo dňa  

29. januára 2009 a rozhodnutie č. KEM-19827/2010 z 19. februára 2010 zmenila tak, že

žalobkyňa má podľa § 99 zákona č. 461/2003 Z.z. nárok na náhradu za bolesť v dôsledku

pracovného úrazu v sume   4 902,00 €, pričom vychádzala z bodového hodnotenia 452 bodov.

Žalobkyňa so žiadosťou o priznanie náhrady za bolesť predložila aj Lekársky posudok

o bolestnom, ktorý vypracoval dňa 14. júla 2009   M., chirurg kliniky úrazovej chirurgie,

Fakultná nemocnica L., K..

V posudku je hodnotenie bolestného   podľa prílohy 1 č. 437/2004 Z.z.   celkovým

počtom   1505 bodov.   Posudkový lekár Sociálnej poisťovne, pobočka Košice - okolie,

vykonal kontrolu bodového hodnotenia posudku v časti náhrady za bolesť a dospel ku

konečnému hodnoteniu, ktoré uviedol v Kontrole bodového hodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania zo dňa 11. februára 2010, kde doporučil celkovo preplatiť bolestné  

vo výške 365 bodov. V súvislosti s podaným odvolaním žalobkyne požiadala Sociálna

poisťovňa, pobočka Košice o opätovnú kontrolu bodového ohodnotenia. Posudkový lekár

Sociálnej poisťovne, ústredie v Kontrole bodového ohodnotenia pracovného úrazu na účely

náhrady za bolesť zo dňa 14. mája 2010 ohodnotil nárok na náhradu za bolesť celkovým

počtom bodov 452.

K námietke právneho zástupcu uvedeného v odvolaní žalobkyne proti

prvostupňovému rozhodnutiu správneho orgánu, že posudkový lekár Sociálnej poisťovne,

pobočka Košice, mal hodnotiť náhradu za bolesť   až do výšky stanovenej v položke  

č. 324 – strata hornej končatiny vpravo a nie   do výšky položky 159a – amputácia hornej

končatiny, žalovaná uviedla, že takýto postup je v rozpore so zákonom   č. 437/2004 Z.z.,

nakoľko hodnotenie náhrady za bolesť sa vykonáva výhradne položkami uvedenými v časti I.

a III. Prílohy č. 1 k zákonu č. 437/2004 Z.z. Položka 324 – strata hornej končatiny, je

položkou pre hodnotenie náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia. Krajský súd sa

stotožnil s uvedeným právnym názorom žalovaného.

Odvolací súd konštatuje, že medzi účastníkmi nie je sporná miera spoluzavinenia

žalobkyne do výšky 25 %, ani hodnota jedného bodu 14,46 €.

Sporným v tomto konaní je výklad, ktorý aplikovala žalovaná, keď hodnotenie

jednotlivých poškodení tej istej končatiny nemohlo podľa nej   presiahnuť počet bodov

stanovených pre položku 159a – amputácia hornej končatiny, t.j. 150 bodov.

Odvolací súd z pripojenej spisov dokumentácie zistil, že žalobkyňa uplatnila náhradu

za bolesť podľa posudku, aký vyhotovil traumatológ M. z kliniky úrazovej chirurgie, FN SR

K. V hodnotení bolestného je celkom 13 položiek, z ktorých sa 4 položky týkajú zákrokov na

iných častiach tela,   odlišných od pravej hornej končatiny. Na uvedených položkách bolo

podľa   kontroly lekárom ústredia zo dňa 14. mája 2010 priznaných žalobkyni spolu

s bodovým hodnotením so šokom stredne ťažkého stupňa, s príslušnými zvýšeniami 302

bodov, pričom samotný úraz pravej hornej končatiny bol ohodnotený na 150 bodov podľa

pol. 159a   príl. č. 1, časť I., bez výšenia podľa § 9 ods. 5 a 6 zákona, s poukazom na

ustanovenie § 9 ods. 7 zákona, podľa ktorého všetky ostatné operačné zákroky na pravej

hornej končatine boli hodnotené ako funkčná strata pravej hornej končatiny. Celkový počet

bodového hodnotenia bolestného bol prehodnotený na 452 bodov. Podľa kontroly bodového

hodnotenia posudkového lekára ústredia „porovnaním“ všetky operačné výkony na pravej

hornej končatine, ktorých súčet presahuje funkčnú (anatomickú) pravej hornej končatiny:

incízia na pravom brachii 20 cm za účelom prístupu k artézia brachialis s umiestnením

volného laloka, zlomenina viacerých karp. kostí so stratou takmer celého prozim. radu

a zlomenina oboch kostí predlaktia, riešená dĺžkou karpu, hlboká rana na volárnej časti

pravého predlaktia so stratou mäkkých častí s úplným prerušením ohýbačov pravej ruky

(riešenie primárnym grafom), úplné stratové prerušenie u. medianus a u. alnaris“, bolo

stanovené bolestné podľa pol. 159a, ktorej názor podľa zistenia odvolacieho súdu znie:

„exartikulácia v ramennom kĺbe“, pri všeobecnom názve položky 159 „amputácia (odňatie).

Posudkový lekár ústredia, vykonávajúci kontrolu posudku dňa 14. mája 2010 nezdôvodnil

stanovenie bolestného podľa pol. 159a, hoci v priebehu konania žalobkyňa opakovane

namietala, že „amputácia“ podľa časti I. prílohy 1 v položke 159a nevystihuje zákonom

stanovené kritérium „straty“ hornej končatiny tak, ako na to poukázal M. vo svojom vyjadrení

zo 17. septembra 2009 na žiadosť o opravu posudku, keď uviedol, že „anatomická alebo

funkčná strata je v zákone č. 437/2004 Z.z. hodnotená položkou 324 (strata hornej končatiny

...), ktorej sadzba je určená počtom bodov 900.... Je nesprávne si zamieňať stratu končatiny, čo vyjadruje uvedená položka, s amputáciou, ktorá je hodnotená v bolestnom. Amputácia

(odňatie) je odškodnenie za operačný výkon – „odňatie končatiny“. Ďalej M. uviedol

možnosť navýšenia položky 324 až na dvojnásobok, pričom súčet položiek žalobkyne

neprevyšuje takto stanovenú sadzbu 1 800 bodov.

V doterajšom konaní žalovaná a aj posudkoví lekári, ktorí vykonali kontrolu bodového

hodnotenia M. okrem námietky, že položka 324 sa vzťahuje len na bodové hodnotenie

sťaženia spoločenského uplatnenia v časti II prílohy 1, neuviedli, akými právnymi úvahami sa

riadili pri   klasifikácii bolestného, keď dospeli k záveru,   že súčet bodov za viaceré

poškodenia pravej hornej končatiny žalobkyne nesmie presiahnuť body za anatomickú stratu

končatiny = amputáciu   (pozri kontrolu bodového hodnotenia z 11. februára 2010  

M.).

Podľa názoru odvolacieho súdu nemožno bez ďalších dôvodov prijať argumentáciu

žalovanej, založenú len na akceptácii kontroly bodového hodnotenia vykonanej posudkovými

lekármi, ak sa tieto kontrolné závery nevysporiadali s tvrdením, že podľa § 9 ods. 7 zákona,

nesmie súčet bodového hodnotenia prekročiť bodové hodnotenie za anatomickú alebo

funkčnú stratu orgánu alebo končatiny. Čo sa pod uvedeným pojmom „straty končatiny“ v danom prípade rozumie, je podľa názoru súdu odborná otázka, ktorej zodpovedanie pri

rozdielnom názore podávateľa posudku o bolestnom a posudkového lekára poisťovne, patrí na

posúdenie znalca. Odvolací súd pripomína, že je úlohou žalovaného zistiť skutočný stav veci,

preto nevidel odvolací súd dôvod zrušiť rozsudok krajského súdu, ktorý žalobu zamietol skôr,

než boli k dispozícii dostatočné podklady pre právne posúdenie veci.

Z týchto dôvodov odvolací súd podľa § 250ja ods. 3 OSP prvostupňový rozsudok

zmenil a rozhodnutie žalovaného zrušil z dôvodu podľa § 250j ods. 2 písm. a) a c) OSP.

Podľa § 250k ods. 1 OP žalobkyni prináleží náhrada trov konania, o ktorej odvolací

súd rozhodne v samostatnom uznesení, pokiaľ ich žalobkyňa vyčísli do 3 dní od doručenia

tohto rozsudku.

P o u č e n i e : Proti tomuto rozsudku nie je prípustný opravný prostriedok.

V Bratislave 25. augusta 2011 JUDr. Ida Hanzelová, v.r.

  predsedníčka senátu

Za správnosť vyhotovenia : Mária Kráľová