7Sžso/13/2010

Najvyšší súd   Slovenskej republiky

znak

R O Z S U D O K

  V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY

Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu   JUDr. Eleny Závadskej, členiek senátu JUDr. Marianny Reiffovej a JUDr. Júlie Horskej, v právnej veci žalobcu: M. L., bytom H., H. V. č. X., zastúpeného J.. M. C., advokátom Advokátskej kancelárie v B., B. ul. č. X., proti žalovanej: Sociálna poisťovňa v Bratislave, Ul. 29. augusta č. 8, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej z 3. novembra 2008 číslo 223-6555/2008, 1108033167 na odvolanie žalobcu proti rozsudku Krajského súdu v Trenčíne zo 16. februára 2010, č.k. 13S/32/2009-81, takto

r o z h o d o l :

Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Trenčíne   zo 16. februára 2010,   č.k. 13S/32/2009-81 z m e ň u j e tak, že rozhodnutie žalovanej   z 3. novembra 2008 č. 223-6555/2008, 1108033167 z r u š u j e a vec jej   v r a c i a   na ďalšie konanie.

Žalovaná   j e   p o v i n n á   zaplatiť žalobcovi náhradu trov konania vo výške   238,54 Euro do rúk právneho zástupcu J.. M. C., advokáta Advokátskej kancelárie v B., B. ul. č. X. do troch dní od právoplatnosti rozsudku.

O d ô v o d n e n i e :

Krajský súd v Trenčíne rozsudkom zo 16. februára 2010, č.k. 13S/32/2009-81 zamietol žalobu, ktorou sa žalobca domáhal zrušenia rozhodnutia   z 3. novembra 2008 číslo 223-6555/2008, 1108033167 (ďalej aj „rozhodnutie“), ktorým   žalovaná zamietla odvolanie 2   7Sžso/13/2010

žalobcu a potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne pobočky Trenčín (ďalej len „prvostupňový správny orgán“) z 3. júna 2008 číslo 300/3858/2008 1108020208 s poukazom na § 250j ods. 1 OSP, lebo dospel k záveru, že napadnuté rozhodnutie je v súlade so zákonom.

Podľa právneho názoru krajského súdu žalobca dostatočne nepreukázal, že uplatnený nárok na sťaženie spoločenského uplatnenia v rozsahu 900 bodov zodpovedá jeho obmedzeným možnostiam uplatniť sa v živote a v spoločnosti a dostatočne nedoložil,   že okrem poranenia hlavy v rozsahu 400 bodov (položka 254) u neho došlo k vážnej duševnej poruche po iných ťažkostiach. Uviedol, že v zdravotnej dokumentácii žalobcu nie je doklad o liečbe duševných porúch uvedeného charakteru a v takom rozsahu, ako konštatoval   vo svojom posudku   z 18. mája 2007 M.. L. V., znalec z odboru zdravotníctva a farmácie, odvetvie chirurgia. Rovnako nepovažoval za preukázané obmedzenie pohyblivosti pravého kolena žalobcu, ktoré je stredne ťažkého stupňa (položka 369b) ani skrátenie pravej dolnej končatiny o 3 cm (položka 389b). Krajský súd v zohľadňovaní týchto položiek považoval za sporné, či nárok na náhradu sťaženia spoločenského uplatnenia zodpovedá zákonu, preto podľa jeho názoru mal správny orgán prvého stupňa právomoc vykonať kontrolu žalobcom predloženého lekárskeho posudku o bodovom hodnotení a na základe výsledku kontroly neuznať sporné položky a rozhodnúť o konečnom odškodnení. Tvrdenie žalobcu, že napadnuté rozhodnutie je nepreskúmateľné pre nedostatok dôvodov a je nezrozumiteľné v časti, v ktorej došlo k zmene celkového bodového hodnotenia spoločenského uplatnenia nepovažoval za pravdivé, lebo žalovaná a aj správny orgán prvého stupňa dostatočne zistili skutkový stav, zabezpečili potrebné podklady pre spoľahlivé zistenie zdravotného stavu žalobcu, vrátane jeho psychického stavu, dôkazy na účel odškodnenia sťaženia spoločenského uplatnenia správne vyhodnotili a vyvodili správny právny záver, s ktorým sa krajský súd stotožnil a v podrobnostiach naň poukázal.

Vo včas podanom odvolaní žalobca žiadal rozsudok krajského súdu zmeniť, rozhodnutie žalovanej zrušiť a vec jej vrátiť na ďalšie konanie. Namietal, že krajský súd aplikoval nesprávny právny predpis a osvojil si postup žalovanej, ktorý je v rozpore   so zákonom. Uviedol, že zákonné podmienky pre hodnotenie následkov poškodenia zdravia a priznanie náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia spĺňa v danom prípade iba lekársky posudok lekára M.. L. V. znalca z odvetvia chirurgia v odbore zdravotníctvo s farmácia a v žiadnom prípade nie posudky vystavené posudkovými lekármi žalovanej. Následné 3   7Sžso/13/2010

rozhodnutia orgánov sociálneho poistenia, ktorých podkladom boli posudky posudkových lekárov poisťovne preto považoval za nezákonné. Namietal, že dostatočne preukázal dôvodnosť svojho nároku v rozsahu 900 bodov, ale žalovaná pri krátení riadne uplatneného a zákonným spôsobom preukázaného prvotného a pôvodného nároku žalobcu na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia postupovala v rozpore s § 153 ods. 4 písm. c/ zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení (ďalej len „zákon o sociálnom poistení“).

  Žalovaná vo vyjadrení na odvolanie žalobcu žiadala napadnutý rozsudok krajského súdu ako správny potvrdiť.

  Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací (§ 10 ods. 2 OSP) preskúmal napadnutý rozsudok v rozsahu a   z   dôvodov uvedených v odvolaní žalobcu   (§ 212 ods. 1 OSP) a dospel k záveru, že odvolanie žalobcu je dôvodné.

Podľa § 7 ods. 1, 3, 4 a 6 zákona č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade   za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia,   o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z.z.“) lekársky posudok spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok. Ak je posudzujúcim lekárom lekár zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti, lekársky posudok posudzuje primár príslušného oddelenia alebo prednosta príslušnej kliniky zdravotníckeho zariadenia alebo jeho zástupca, ak rozsah následkov presahuje 200 bodov.

O vydanie lekárskeho posudku (odsek 1) môže požiadať poškodený.

O vydanie lekárskeho posudku (odsek 1) môže požiadať aj fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá za poškodenie na zdraví zodpovedá, alebo poskytovateľ náhrady,   iba ak im poškodený dá súhlas.

4   7Sžso/13/2010

Ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného alebo o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku, môžu osoby uvedené   v odsekoch 3 a 4 požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu.

  Zo spisov vyplýva, že žalovaná rozhodnutím z 3. novembra 2008 číslo 223-  

-6555/2008, 1108033167, zamietla odvolanie žalobcu a potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Trenčín z 3. júna 2008 č. 300/3858/2008, číslo 1108020208, čím nepriznala žalobcovi časť nároku na náhradu za sťaženie spoločenského uplatneného   na základe žiadosti z   25. septembra 2007 v súvislosti s pracovným úrazom, ktorý žalobca utrpel 5. októbra 2005 (rozdiel medzi sumou 148 560 Sk a 310 940 Sk, teda sumu   162 380 Sk). Nárok na náhradu za bolesť bol žalobcovi priznaný v sume 72 560 Sk rozhodnutím správneho orgánu prvého stupňa z 5. júna 2007 č. 300/4327/2007 číslo rozhodnutia 1107022948, teda rozsah toho odškodnenia nie je predmetom tohto konania.

  V zmysle § 99 zákona o sociálnom poistení poškodený má nárok na náhradu za bolesť a na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu, ktorým   je zákon č. 437/2004 Z.z.

Tento zákon v § 4 ods. 2 uvádza, že náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia   sa poskytuje na základe lekárskeho posudku (§ 7 a § 8). Sadzby bodového hodnotenia   za sťaženie spoločenského uplatnenia sú ustanovené v prílohe č. 1 v II. a IV. časti.

Lekársky posudok spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok (§ 7 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z.). Podľa ods. 3 a 4 tohto ustanovenia o vydanie lekárskeho posudku (ods. 1) môže požiadať poškodený, aj fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá za poškodenie na zdraví zodpovedá, alebo poskytovateľ náhrady, iba ak im poškodený dal súhlas. Podľa ods. 6 tohto ustanovenia ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného alebo o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku, môžu osoby uvedené v odsekoch 3 a 4 požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu (zákon č. 382/2004 Z.z. o znalcoch, tlmočníkoch a prekladateľoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov).

5   7Sžso/13/2010

  Dostatočne bolo preukázané, že žalobca utrpel 5. októbra 2005 na pracovisku zamestnávateľa G., S., V. X. ťažký pracovný úraz, pri ktorom utrpel trieštivú zlomeninu pravej stehnovej kosti.

Žalovaná zaslala 20. októbra 2005 oznámenie o poistenej udalosti k úrazovému poisteniu podľa § 461/2003 Z.z. Sociálnej poisťovni, pobočke v Trenčíne, ktorej bolo oznámenie doručené 7. novembra 2005.

Žiadosť o odškodnenie, ktorú údaje podal žalobca Sociálnej poisťovni, pobočka v Trenčíne na základe posudku M.. V. N., sa v spise nenachádza. V spise je založená len žiadosť žalobcu z 1. marca 2007, doručená pobočke žalovanej v Trenčíne 8. marca 2007, ktorá už odkazuje na závery znaleckého posudku M.. L. V..  

Hoci žalobca namietal, že po skončení práceneschopnosti následky jeho pracovného úrazu posúdila obvodná lekárka M.. V. N. v lekárskom posudku z 2. októbra 2006 bodovým ohodnotením, s ktorým žalobca nesúhlasil, jej bodové ohodnotenie sa v zdravotnej dokumentácii žalobcu, pripojenej do súdneho spisu nenachádza. S touto skutočnosťou sa však žalovaná nevysporiadala. Posudok M.. V. N., údajne neobsahoval ani potrebné potvrdenie M.. M. primára chirurgického oddelenia Nemocnice s poliklinikou v M., hoci bodové ohodnotenie praktickej lekárky nad 200 bodov mal neobsahovať potvrdenie vyšším zdravotníckym funkcionárom a pracovníkom. Pritom práve takýto lekársky posudok, ktorý spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok, podlieha kontrole žalovanej. Ak je posudzujúcim lekárom lekár zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti (ako to zrejme bolo v tomto prípade) lekársky posudok posudzuje primár príslušného oddelenia alebo prednosta príslušnej kliniky zdravotníckeho zariadenia alebo jeho zástupca, ak rozsah následkov presahuje 200 bodov.

S uvedeným lekárskym posudkom M.. V. N., ktorý podliehal kontrole poisťovne podľa § 7 ods. 1, 3, 4 a 6   zákona č. 437/2004 Z.z. sa však žalovaná nezaoberala napriek tomu, že išlo o posudok, ktorý jej kontrole podliehal. Z dôvodu, že žalobca s jeho bodovým ohodnotením nesúhlasil, požiadal v zmysle § 7 ods. 3 a 4 zákona o vypracovanie znaleckého posudku podľa zákona o znalcoch M.. L. V..

6   7Sžso/13/2010

Žalobca sa v dôsledku tejto skutočnosti domáhal náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia na základe posudku z 18. mája 2007, vypracovaného znalcom M.. L. V., zástupcom prednostu Kliniky úrazovej chirurgie v B..

Tento posudok však už kontrole žalovanej nepodliehal, aj keď bola oprávnená namietať jeho správnosť. Do jej právomoci však nepatrilo oprávnenie meniť akúkoľvek časť uvedeného posudku súdneho znalca.

Ak prvostupňový správny orgán rozhodnutím z 12. novembra 2007 priznal žalobcovi ako poškodenému nárok na náhradu sťaženia spoločenského uplatnenia len v sume   103 650 Sk na základe kontroly bodového hodnotenia z 19 októbra 2007 č. 501-1301/2007-1, ktorú vykonala posudková lekárka Sociálnej poisťovne, pobočky Trenčín M.. A. G., musel sa vysporiadať aj s rozpormi medzi závermi svojich posudkových orgánov a závermi znalca.  

Hoci následne vykonal 17. marca 2008 kontrolu uvedeného bodového hodnotenia M.. M. H., posudkový lekár Sociálnej poisťovne, pobočky Trenčín a posudkový lekár Sociálnej poisťovne, ústredia M.. L. T., ktorý v lekárskej správe z 3. apríla 2008 súhlasil s lekárskou správou zo 17. marca 2008, obsahujúcou zvýšenie bodového hodnotenia na 430 bodov, ani po tomto posúdení ich odborné závery nie sú dostatočne doložené vykonaným dokazovaním.

Po takto doplnenom dokazovaní žalovaná preto nepochybila, keď rozhodnutím   zo 14. apríla 2008 č. 223-2381/2008, 1108014227 prvostupňové rozhodnutie z 12. novem-   bra 2007 zrušila a uložila správnemu orgánu prvého stupňa vo veci znova rozhodnúť.

Správny orgán prvého stupňa sa riadil zrušujúcim rozhodnutím žalovanej   a rozhodnutím z 3. júna 2008 číslo 300/3858/2008, číslo rozhodnutia 1108020208 priznal žalobcovi podľa § 5 zákona č. 437/2004 Z.z. náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia vo výške 148 560 Sk za pracovný úraz z 5. októbra 2005. Pri určení výšky náhrady vychádzal z kontroly bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia vykonanej lekárskymi posudkami Sociálnej poisťovne pobočky v Trenčíne z 23. septembra 2008 a Sociálnej poisťovne ústredia v Bratislave so sídlom v Trenčíne zo 7. októbra 2008, na základe ktorých aj žalovaná preskúmavaným rozhodnutím z 3. novembra 2008 číslo 223-6555/2008, 7   7Sžso/13/2010

1108033167 odvolanie poškodeného v celom rozsahu zamietla a potvrdila prvostupňové rozhodnutie z 3. júna 2008 Sociálnej poisťovne, pobočky Trenčín.

  Pre rozhodnutie o zákonnosti postupu a rozhodnutia žalovanej sa musel súd zaoberať predovšetkým obsahom práva žalobkyne vykonať kontrolu bodového hodnotenia, ktoré je podkladom pre určenie výšky sťaženia spoločenského uplatnenia, ak je obsiahnuté v znaleckom posudku, vypracovanom na základe požiadania poškodeného.

Odvolací súd zastáva právny názor, že samotný pojem „kontrola bodového hodnotenia“ neznamená súčasne aj právo žalovanej meniť výšku bodového ohodnotenia, ktoré bolo vypracované podľa § 7 ods. 1 zákona č. 437/25004 Z.z.

V prípade, ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného alebo   o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku, môžu osoby uvedené v odsekoch 3 a 4 uvedeného zákona, (teda poškodený alebo osoba, ktorá zodpovedá za pracovný úraz) len požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu.

Svoje pochybnosti o správnosti bodového ohodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia žalobcu žalovaná odôvodňovala len skutočnosťou, že v minulosti sa zdravotnej dokumentácii žalobcu nenachádzali doklady o jeho psychiatrických ťažkostiach a jeho psychiatrické vyšetrenie a vyšetrenie rozsahu pohybu nepotvrdilo obmedzenú hybnosť ani nestabilitu v oblasti pravého kolenného kĺbu a skrátenie dolnej končatiny o 3 cm a že znalecký posudok nezodpovedá obsahu zdravotnej dokumentácie navrhovateľa.

Táto skutočnosť ju však nezbavovala povinnosti vykonať dokazovanie aj na správnosť tvrdení a záverov, obsiahnutých v znaleckom posudku M.. L. V., ktorý skúmal aj zdravotné ťažkosti, ktorých existenciu namietal žalobca. Takúto povinnosť však mala aj žalovaná, a to bez ohľadu na skutočnosť, či v minulosti doklady o nepriaznivom zdravotnom stave boli v zdravotnej dokumentácii doložené, alebo či ich mal žalobca k dispozícii.  

Žalovaná však bez potrebného dokazovania ohľadom zdravotných ťažkostí žalobcu považovala za správne len hodnotenie nároku poškodeného ohľadne sťaženia spoločenského uplatnenia z pracovného úrazu z 5. októbra 2005, obsiahnuté v záveroch lekárskych posudkov 8   7Sžso/13/2010

jej posudkových lekárov, ale táto skutočnosť nemohla mať za následok, že bez vykonania potrebného aj predpísaného dokazovania poprie odborné závery, obsiahnuté v lekárskom posudku M.. L. V. z 18. mája 2007.

Samotná žalovaná uznala, že odborná špecializácia posudkových lekárov a udelenie licencie na vykonávanie posudkovej činnosti nespĺňa kritériá stanovené na vykonávanie znaleckej činnosti a vydanie znaleckého posudku.

Právo týchto posudkových lekárov vykonávať kontrolu bodového hodnotenia bolestného alebo sťaženia spoločenského uplatnenia podľa § 153 ods. 4 písm. c/ zákona o sociálnom poistení a v prípade zistenia nesprávnosti   bodového hodnotenia lekárskeho posudku vyhotoveného ošetrujúcim alebo iným lekárom, ani právo požiadať ho o opravu jeho lekárskeho posudku s uvedením dôvodov, prečo považujú jeho posudok za nesprávny, však nezbavuje žalovanú povinnosti vykonať nové znalecké dokazovanie podľa osobitného predpisu, ktorým je zákon č. 382/2004 Z.z.

Žalovaná predpísaný postup dodržala len čiastočne.

M.. L. V. aj po výhradách žalovanej v liste z 5. novembra 2007 zotrval na svojom lekárskom posudku z 18. mája 2007.

Posudkoví lekári žalovanej nemohli vykonať opravu bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia u žalobcu, ktoré je obsiahnuté v záveroch znalca. lebo takýmto postupom by dochádzalo k absolútnemu popretiu hodnoty znaleckého posudku, a to bez ohľadu na jeho odbornú úroveň, a v niektorých prípadoch dokonca neobjektívne závery posudkových orgánov žalobkyne, ktoré namietal aj žalobca by znevýhodňovali poškodených a bránili by im v uplatňovaní.  

  S ohľadom na uvedené, odvolací súd je toho názoru, že lekárska posudková činnosť žalovanej podľa § 153 ods. 4 písm. c/ zákona o sociálnom poistení, zahŕňa kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu na účely za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch úrazového poistenia, ale z tohto kontrolného oprávnenia nemožno vyvodzovať kompetenciu posudkového lekára na úpravu (krátenie) bodového ohodnotenia, stanoveného 9   7Sžso/13/2010

v lekárskom posudku vydaného v súlade so zákonnou právnou úpravou upravujúcou odškodňovanie pracovných úrazov, ktorou je zákon č. 437/2004 Z.z.

V konkrétnom prípade na základe skutočnosti, že pri kontrole bodového ohodnotenia nároku žalobcu na bodové ohodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia posudkoví lekári poisťovne dospeli k inému názoru, ako M.. L. V. v jeho lekárskom posudku, mala žalovaná, ako poskytovateľka náhrady postupovať podľa § 7 ods. 6 uvedeného zákona a požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu, ktorým je zákon č. 382/2004 Z.z.

Názor prvostupňového súdu v závere, že nebol dôvod, aby žalovaná, resp. správny orgán prvého stupňa žiadali o vydanie kontrolného znaleckého posudku v zmysle § 7 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z., pretože takúto kontrolnú činnosť vykonáva zo zákona prostredníctvom svojich odborov posudkových činností,   je v rozpore so zákonom stanoveným postupom pre riešenie sporných prípadov bodového ohodnotenia sťaženie spoločenského uplatnenia pri pracovnom úraze.

  Odvolací súd preto rozsudok Krajského súdu v Trenčíne zmenil podľa § 220   a § 250j ods. 2 písm. a/ a c/ OSP tak, že napadnuté rozhodnutie žalovanej zrušil a vrátil jej vec na ďalšie konanie a rozhodnutie. Žalovaná v ďalšom konaní doplní dokazovanie zadovážením znaleckého posudku podľa § 7 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z v spojení so zákonom   č. 382/2004 Z.z. na sporné otázky bodového ohodnotenia nároku žalobcu týkajúce sa sťaženia spoločenského uplatnenia. V ďalšom konaní je správny orgán viazaný právnym názorom odvolacieho súdu.  

Odvolací súd úspešnému žalobcovi priznal náhradu trov konania vo výške   238,56 Euro, ktorú je neúspešná žalovaná je povinná zaplatiť do rúk jeho právneho zástupcu J.. M. C., advokáta Advokátskej kancelárie v B., B. ul. č. X.. Trovy pozostávajú z tarifnej odmeny za prevzatie veci a poradu s klientom z 15. decembra 2008 vo výške 48,65 Euro a paušálnej náhrady 6,31 Euro, za vypracovanie návrhu z 13. januára 2009 a z 15. mája 2009 po 53,49 Euro 2 krát a paušálnej náhrady 2 krát po 6,95 Euro za odvolanie z 25.marca 2010 a režijný paušál 7,21 Euro. Náhradu trov konania je povinná žalovaná povinná zaplatiť žalobcovi do troch dní od právoplatnosti tohto rozsudku.

10   7Sžso/13/2010

P o u č e n i e : Proti tomuto rozsudku n i e j e prípustný opravný prostriedok.

V Bratislave 12. mája 2011

  JUDr. Elena Závadská, v.r.

  predsedníčka senátu

Za správnosť vyhotovenia : Dagmar Bartalská