7Sžsk/101/2019

ROZSUDOK

Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Violy Takáčovej, PhD. a členiek senátu JUDr. Zdenky Reisenauerovej a JUDr. Aleny Adamcovej, v právnej veci žalobkyne: A.. X.. O. I., N.., narodená XX. K. XXXX, bytom v J., J. Č.. XX, právne zast.: JUDr. Janou Fabišíkovou, advokátkou so sídlom v Košiciach, Mlynárska č. 15, proti žalovanej: Sociálna poisťovňa, ústredie, so sídlom v Bratislave, Ul. 29. augusta č. 8-10, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej z 10. januára 2017, Číslo: 59527-4/2016-BA, o nároku na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia, o kasačnej sťažnosti žalobkyne proti rozsudku Krajského súdu v Košiciach z 03. apríla 2019, č.k. 5Sa/12/2017-58, t a k t o

rozhodol:

Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Košiciach z 03. apríla 2019, č.k. 5Sa/12/2017-58 m e n í tak, že rozhodnutie žalovanej z 10. januára 2017, Číslo: 59527-4/2016-BA z r u š u j e a vec jej v r a c i a na ďalšie konanie.

Žalobkyňa m á n á r o k na náhradu trov konania na krajskom súde a kasačnom súde voči žalovanej v rozsahu 100 %.

Odôvodnenie

I.

1. Krajský súd v Košiciach (ďalej len „krajský súd“) napadnutým rozsudkom z 03. apríla 2019, č.k. 5Sa/12/2017-58, postupom podľa § 190 zákona č. 162/2015 Z.z. Správny súdny poriadok (ďalej len „SSP“) zamietol žalobu ako nedôvodnú, ktorou sa žalobkyňa domáhala preskúmania zákonnosti rozhodnutia žalovanej z 10. januára 2017, Číslo: 59527-4/2016-BA, ktorým táto podľa § 218 ods. 2 zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 461/2003 Z.z.“) odvolanie žalobkyne v celom rozsahu zamietla a potvrdila prvostupňové správne rozhodnutie zo 07. septembra 2016, Číslo: 48336-77/2016-KEM, ktorým bolo rozhodnuté, že žalobkyňa má podľa § 99 zákona č. 461/2003 Z.z. nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia vdôsledku pracovného úrazu z 27. marca 2013 v sume 8.603,00 eur určenej podľa § 5 zákona č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov v rozhodnom znení (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z.z.“).

2. Krajský súd zákonnosť preskúmavaného rozhodnutia žalovanej preskúmal v intenciách § 99, § 153 ods. 4 písm. c/, § 153 ods. 5 zákona č. 461/2003 Z.z., § 2 ods. 2, § 4 ods. 1,2, § 5 ods. 1, § 7 ods. 1,6, § 8 ods. 1, § 10 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z.z. a postupom v zmysle právnej úpravy ustanovenej v Tretej hlave Tretej časti SSP upravujúcej správnu žalobu v sociálnych veciach za primeraného použitia ustanovení o všeobecnej správnej žalobe podľa Prvej hlavy Tretej časti SSP a dospel k záveru o nedôvodnosti podanej žaloby.

3. Krajský súd po preskúmaní veci sa plne stotožnil s napadnutým rozhodnutím (v spojení s prvostupňovým rozhodnutím) a závermi z neho plynúcimi. Námietku žalobkyne, že žalovaná nemala oprávnenie prostredníctvom posudkových lekárov meniť obsah predloženého lekárskeho posudku z 08. apríla 2015, pretože tento bol vydaný postupom predpokladaným zákonom oprávnenou osobou, t.j. posudzujúcim lekárom v súlade s § 4 ods. 2, § 7 a § 8 zákona č. 437/2004 Z.z. a v prípade, ak vznikla potreba posúdenia sporných otázok medicínskeho charakteru, bolo povinnosťou žalovanej zabezpečiť objektívny dôkaz - znalecký posudok na posúdenie výšky bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia vrátane jeho zvýšenia v zmysle § 10 ods. 4 menovaného zákona, vyhodnotil ako nedôvodnú. K tomu uviedol, že žalovaná s týmto názorom žalobkyne nesúhlasila a tvrdila, že pri kontrole bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia u žalobkyne postupovala prostredníctvom posudkových lekárov sociálneho poistenia zákonným spôsobom. Prvostupňový správny orgán za účelom presného a úplného zistenia skutočného stavu veci nariadil znalecké dokazovanie. Závery posudkových lekárov sociálneho poistenia v rámci opakovane vykonaných kontrol bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia neboli svojvoľné, ale opierali sa o vypracovaný znalecký posudok a nie je dôvod na spochybnenie postupu posudkových lekárov sociálneho poistenia v tomto konaní. K ďalším námietkam, ktoré žalobkyňa uviedla v žalobe krajský súd uviedol, že tieto boli v podstate totožné s tými, ktoré boli uvedené aj v odvolaní proti prvostupňovému rozhodnutiu, žalovaná v odôvodnení preskúmavaného rozhodnutia k ním zaujala stanovisko, teda sa s nimi dôsledne vysporiadala, súd sa s jej právnymi závermi stotožnil, z ktorého dôvodu nepovažoval za potrebné sa opätovne vyjadrovať, keď v odôvodnení svojho rozsudku už tieto závery uviedol.

4. Vzhľadom na vyššie uvedené, krajský súd postupom podľa § 190 SSP žalobu ako nedôvodnú zamietol.

5. Žalobkyni, ktorá v konaní nebola úspešná, právo na náhradu trov konania nepriznal.

II.

6. Proti tomuto rozsudku podala žalobkyňa v zákonnej lehote kasačnú sťažnosť.

7. Namietala, že krajský súd v konaní alebo pri rozhodovaní porušil zákon tým, že rozhodol na základe nesprávneho právneho posúdenia veci (§ 440 ods. 1 písm. g/ SSP).

8. Konkrétne namietala zo strany správnych orgánov buď nepriznané, alebo znížené bodové ohodnotenia za položky č. 258 - Traumatické postihnutie trojklanného nervu (priznané v rozsahu 50 bodov, nepriznané v rozsahu 200 bodov), položky č. 259d - Poškodenie tváre sprevádzané funkčnými poruchami (zúženie úst, obmedzenie hybnosti sánky, defekty pery) alebo vzbudzujúce súcit alebo ošklivosť stredne ťažkého stupňa u ženy (priznané v rozsahu 100 bodov, nepriznané v rozsahu 350 bodov), položky č. 289 - Strata dvoch zubov (nepriznané v rozsahu 30 bodov) a položky č. 292 - Odlomenie korunkovej časti zubov alebo jej prevažnej časti pri 7 a viacerých zuboch (priznané v rozsahu42 bodov, nepriznané v rozsahu 83 bodov).

9. Vo vzťahu k položke č. 289 namietala, že žalovaná neprípustným spôsobom uplatnila svoju kompetenciu na rozklad uvedenej položky, čo znamená, že toto bodové hodnotenie nerozlišuje kogentnú položku trojklanný nerv na jednotlivé vetvy, pretože určitý orgán sa musí brať ako jeden celok. Právny záver o delenie trojklanného nervu na jednotlivé vetvy nemá oporu v zákone. Ak by tomu tak bolo, zákonodarca by zvolil postup ako napríklad pri položke č. 107c - pri zlomenine tela každého ďalšieho stavca sa ohodnotenie zvyšuje o 1 sadzby. Položku č. 258 je teda nutné považovať za samostatné ochorenie prejavujúce sa osobitne svojimi špecifickými znakmi. Preto tvrdenie, že žalobkyňa mala v zdravotnej dokumentácii zaevidované parestézie dolnej pery a brady vľavo, a to je poškodenie nie celého trojklanného nervu, ktorý má tri vetvy, ale bolo to iba poškodenie jednej vetvy uvedeného nervu, konkrétne dolnej vetvy (n V3) nepovažovala za správne. V tejto časti je preto znalecký posudok nesprávny, rozporuplný a vzájomne si odporujúci. Poukázala tiež na rozhodnutie evidované pod číslom R 5/1992, podľa ktorého cit.: „Postup pri hodnotení telesných poškodení v úrazovom poistení podľa druhej vety bodu 12 Zásad pre hodnotenie (prílohy k vyhláške č. 49/1964 Zb.), t.j. hodnotenie jednotlivých následkov telesného poškodenia ako celok, prichádzal do úvahy len vtedy, ak by išlo o následky na tom istom úde, orgáne alebo jeho časti. Ak sa však poškodenie trebárs následné prejavilo na iných údoch (orgánoch), nie je rozhodujúce, že pôvodne priame poškodenie sa týkalo iba riadiaceho telesného orgánu (napr. poškodenie miechy ako riadiaceho orgánu v centrálnej nervovej sústave).“

10. K položke č. 259d žalobkyňa uviedla, že ide o subjektívne vyjadrovanie názorov tak znalca, ako aj žalovanej bez toho, aby sa znalec vysporiadal s bodovým ohodnotením vyhotoviteľa lekárskeho posudku a svoje tvrdenia v konfrontácii aj riadne odôvodnil. Tvrdenia, že žalobkyňa má oslabenú mimiku tváre vpravo, má stŕpnutie dolnej pery a brady vľavo, prítomný je mierny posun zhryzu, má obmedzené otváranie úst, nevie dobre zatvoriť pravé oko, pri zatváraní oka sa očná guľa vytáča smerom dohora (Bellov príznak), nevie dobre zvraštiť obočie, zabúda, neboli nijako vyvrátené.

11. V súvislosti s položkou č. 289 žalobkyňa namietala, že ak by znalec žalobkyňu vyšetroval, zistil by, že žalobkyňa skutočne prišla o dva zuby, a teda bodové hodnotenie aj za túto položku je plne opodstatnené.

12. Žalobkyňa tiež vyjadrila nesúhlas s bodovým hodnotením položky č. 292. Konkrétne namietala spôsob výpočtu, aký použil znalec pri ustaľovaní konečného bodového hodnotenia príslušnej pobočky. Uviedla, že táto položka je jednoznačná pre hodnotenie pri 7 a viacerých zubov, čím je v tejto položke určený maximálny počet bodov. Uplatnenie číselnej deľby zubov (za každý ďalší zub sa hodnota zvyšuje o 4 body) nemá oporu v zákone. Ak by tomu tak bolo, potom by zákonodarca zvolil postup ako napríklad pri položke 107c - pri zlomenine tela každého ďalšieho stavca sa ohodnotenie zvyšuje o 1 sadzby s tým, že aj v tomto prípade pri položke č. 292 by bol použitý výraz „každého ďalšieho“, alebo iný tak, aby vyjadril presné stanovenie bodov.

13. Žalobkyňa v kasačnej sťažnosti ďalej

- namietala nižšiu odbornú erudíciu znalca, ktorý korigoval bodové hodnotenie skúseného a uznávaného odborníka A..H..P.. N.. K.. O. S.O., P.., K., prednostu Kliniky stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie, ktorý vypracoval lekársky posudok z 08. apríla 2015 a navyše bol aj operatérom žalobkyne, z ktorého dôvodu poznal dokonale jej zdravotný stav,

- aj s odkazom na odbornú publikáciu uviedla, že správnosť, či nesprávnosť postupu lekára určitého odboru môže hodnotiť iba odborník rovnakej odbornosti, spravidla s vyššou odbornou erudíciou, než akú má posudzovaný lekár,

- zdôraznila nesprávne závery znalca, nevyšetrenie žalobkyne, nedostatočné hodnotenie skutočného stavu čo do rozsahu charakteru poškodenia na zdraví a utrpenej bolesti v liečebnom procese, ktoré žalobkyňa prežívala a trvalým následkom na poškodenom zdraví vyjadrenom v lekárskom posudku z 08. apríla 2015; správne preto navrhovala kontrolné znalecké dokazovanie s tým, že aj z judikatúry vyplýva požiadavka na atestáciu a odbornú kvalifikáciu (R 28/1998), a takisto na odstránenie rozporov, ak sú dva znalecké posudky (R 45/1984),

- nesúhlasila s tvrdením žalovanej, že žalobkyni nemusí oznamovať ustanovenie znalca, nakoľko správne orgány majú postupovať v úzkej súčinnosti s účastníkmi konania,

- poukázala tiež na rozhodnutie evidované pod č. R 20/2000, podľa ktorého znalecký posudok vždy musí vypracovať znalec príslušnej odbornosti a je neprípustné, aby posudok vypracoval znalec inej odbornosti,

- zotrvala na názore, že napadnuté rozhodnutie žalovanej bolo vydané v rozpore so zákonom, keďže vychádzalo z nesprávneho právneho posúdenia veci, zistenie skutkového stavu je nedostačujúce na riadne posúdenie veci, rozhodnutie je nedostatočne odôvodnené, nepreskúmateľné pre nezrozumiteľnosť a nedostatok dôvodov.

14. Záverom navrhla, aby Najvyšší súd Slovenskej republiky napadnutý rozsudok krajského súdu podľa § 462 ods. 2 SSP zmenil tak, že zruší rozhodnutie žalovanej a vec jej vracia na ďalšie konanie.

III.

15. Žalovaná sa ku kasačnej sťažnosti žalobkyne vyjadrila podaním z 02. septembra 2019.

16. Plne sa stotožnila so záverom, ku ktorému dospel krajský súd. S odkazom na judikát č. R 99/2011 nie je oprávnená posudzovať správnosť (závery) znaleckého posudku, hodnotí iba to, či závery znalca zodpovedajú zásadám logiky a skutkovým záverom plynúcim z vykonaných dôkazov. Podľa ďalšieho judikátu č. 16/2013 „Ak medzi dôkazy hodnotené správnym orgánom patrí aj znalecký posudok, ktorého vypracovanie bolo potrebné na účely odborného posúdenia skutočností dôležitých pre rozhodnutie správneho orgánu, potom zásada voľného hodnotenia dôkazov sa uplatní obmedzene. Správny orgán preto nemôže znalecký posudok označiť za nesprávny a nahradiť ho vlastným posúdením skutočnosti z odbornej stránky.“ Z toho je zrejmé, že posudkoví lekári nie sú oprávnení zasahovať do bodového hodnotenia určeného znalcom, sú oprávnení posúdiť len to, či závery znalca majú oporu v lekárskych nálezoch, ktoré sú súčasťou zdravotnej dokumentácie žalobkyne. V opačnom prípade by došlo k popretiu hodnovernosti znaleckého posudku a posudkoví lekári by konali nad rámec svojich oprávnení. K osobe znalca žalovaná uviedla, že v predmetnej veci bol vypracovaný znalecký posudok č. 1SP/2016 znalcom v odvetví chirurgia - stomatológia. Znalec je štátom splnomocnená osoba, ktorá má potrebnú prax a zložila odbornú skúšku v príslušnom odbore. Ide o osobu zapísanú v zozname znalcov vedenom Ministerstvom spravodlivosti Slovenskej republiky. Žalobkyňa nepredložila žiaden dôkaz, ktorý by spochybnil objektívny postoj znalca k veci, v ktorej vypracoval znalecký posudok s tým, že samotná skutočnosť, že znalec disponuje nižším počtom vedeckých titulov ako posudzujúci lekár neznižuje jeho odbornosť a dôveryhodnosť. Žalovaná splnila zákonnú povinnosť zistiť skutkový stav objektívne a úplne aplikáciou § 7 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z. Zdôraznila, že žalobkyňa nepredložila žiaden dôkaz, ktorý by spochybnil závery znalca a posudkových lekárov. Ich spochybňovanie a nariaďovanie znaleckého dokazovania iba z titulu ich odlišnosti od predstáv žalobkyne, nie je v súlade s platnou legislatívou a judikatúrou. Námietky žalobkyne vyhodnotila ako nedôvodné, napadnuté rozhodnutie za zákonné.

17. Navrhla, aby Najvyšší súd Slovenskej republiky kasačnú sťažnosť žalobkyne ako nedôvodnú zamietol.

IV.

18. Vyjadrenie žalovanej bolo doručené žalobkyni dňa 09. septembra 2019 na vedomie.

V.

19. Najvyšší súd Slovenskej republiky (ďalej len „najvyšší súd“) ako súd kasačný (§ 11 písm. g/ SSP) preskúmal kasačnú sťažnosť postupom bez nariadenia pojednávania podľa § 455 SSP a po jej preskúmaní dospel k záveru, že kasačná sťažnosť je dôvodná.

20. Podľa § 2 ods. 1 SSP, v správnom súdnictve poskytuje správny súd ochranu právam alebo právomchráneným záujmom fyzickej osoby a právnickej osoby v oblasti verejnej správy a rozhoduje v ďalších veciach ustanovených týmto zákonom.

21. Podľa § 2 ods. 2 SSP, každý, kto tvrdí, že jeho práva alebo právom chránené záujmy boli porušené alebo priamo dotknuté rozhodnutím orgánu verejnej správy, opatrením orgánu verejnej správy, nečinnosťou orgánu verejnej správy alebo iným zásahom orgánu verejnej správy, sa môže za podmienok ustanovených týmto zákonom domáhať ochrany na správnom súde.

22. Podľa § 6 ods. 1 SSP, správne súdy v správnom súdnictve preskúmavajú na základe žalôb zákonnosť rozhodnutí orgánov verejnej správy, opatrení orgánov verejnej správy a iných zásahov orgánov verejnej správy, poskytujú ochranu pred nečinnosťou orgánov verejnej správy a rozhodujú v ďalších veciach ustanovených týmto zákonom.

23. Podľa § 6 ods. 2 písm. c/ SSP, správne súdy rozhodujú v konaniach o správnych žalobách v sociálnych veciach.

24. Podľa § 199 ods. 1 písm. a/ SSP, sociálnymi vecami sa na účely tohto zákona rozumie rozhodovanie Sociálnej poisťovne.

25. Predmetom kasačného konania v danej veci bol rozsudok krajského súdu, ktorým súd postupom podľa § 190 SSP zamietol žalobu ako nedôvodnú, ktorou sa žalobkyňa domáhala preskúmania zákonnosti rozhodnutia žalovanej z 10. januára 2017, Číslo: 59527-4/2016-BA, ktorým táto podľa § 218 ods. 2 zákona č. 461/2003 Z.z. odvolanie žalobkyne v celom rozsahu zamietla a potvrdila prvostupňové správne rozhodnutie zo 07. septembra 2016, číslo 48336-77/2016-KEM, ktorým bolo rozhodnuté, že žalobkyňa má podľa § 99 zákona č. 461/2003 Z.z. nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku pracovného úrazu z 27. marca 2013 v sume 8.603,00 eur určenej podľa § 5 zákona č. 437/2004 Z.z.

26. Podľa § 99 zákona č. 461/2003 Z.z., poškodený má nárok na náhradu za bolesť a na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu.

27. Zákon č. 437/2004 Z.z. upravuje podmienky priznania a poskytovania náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia, vydávanie lekárskeho posudku o bolestnom a sťažení spoločenského uplatnenia (ďalej len "lekársky posudok") a jeho náležitosti, zásady na hodnotenie bolesti a zásady na hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia (§1).

28. Podľa § 2 ods. 2 zákona č. 437/2004 Z.z., sťaženie spoločenského uplatnenia je stav v súvislosti s poškodením na zdraví, ktoré má preukázateľne nepriaznivé následky pre životné úkony poškodeného, na uspokojovanie jeho životných a spoločenských potrieb alebo na plnenie jeho spoločenských úloh (ďalej len "následok").

29. Podľa § 4 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z., náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia sa poskytuje jednorazovo; musí byť primeraná povahe následkov a ich predpokladanému vývoju, a to v rozsahu, v akom sú obmedzené možnosti poškodeného uplatniť sa v živote a v spoločnosti.

30. Podľa § 4 ods. 2 zákona č. 437/2004 Z.z. náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia sa poskytuje na základe lekárskeho posudku (§ 7 a 8). Sadzby bodového hodnotenia za sťaženie spoločenského uplatnenia sú ustanovené v prílohe č. 1 v II. a IV. časti.

31. Podľa § 7 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z., lekársky posudok spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok. Ak je posudzujúcim lekárom lekár zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti, lekársky posudok posudzuje primár príslušného oddelenia alebo prednosta príslušnej kliniky zdravotníckeho zariadenia alebo jeho zástupca, ak rozsah následkov presahuje 200 bodov.

32. Podľa § 7 ods. 4 zákona č. 437/2004 Z.z., o vydanie lekárskeho posudku (odsek 1) môže požiadať aj fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá za poškodenie na zdraví zodpovedá, alebo poskytovateľ náhrady, iba ak im poškodený dá súhlas.

33. Podľa § 7 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z., ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného alebo o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku, môžu osoby uvedené v odsekoch 3 a 4 požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu. 8) [odkaz na zákon č. 382/2004 Z.z. o znalcoch, tlmočníkoch a prekladateľoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov; ďalej len „zákon č. 382/2004 Z.z.“; pozn.].

34. Podľa § 10 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z., posudzujúci lekár hodnotí sťaženie spoločenského uplatnenia podľa sadzieb ustanovených v prílohe č. 1 v II. a IV. časti. Pri určovaní bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia sa hodnotí závažnosť poškodenia na zdraví a predpokladaný vývoj následkov.

35. Sadzby bodového hodnotenia za sťaženie spoločenského uplatnenia pri úrazoch sú upravené v prílohe č. 1 časť II k zákonu č. 437/2004 Z.z.

36. Podľa položky 258 prílohy č. 1 časti II Traumatické postihnutie trojklanného nervu (50 - 150 bodov)

37. Podľa položky 259d prílohy č. 1 časti II Poškodenie tváre sprevádzané funkčnými poruchami (zúženie úst, obmedzenie hybnosti sánky, defekty pery) alebo vzbudzujúce súcit alebo ošklivosť stredne ťažkého stupňa u ženy (150 - 300 bodov)

38. Podľa položky 289 prílohy č. 1 časti II Strata dvoch zubov (30 bodov) 39. Podľa položky 292 prílohy č. 1 časti II Odlomenie korunkovej časti zubov alebo jej prevažnej časti pri 7 a viacerých zuboch (30 - 125 bodov)

40. Podľa § 153 ods. 1 písm. c/ zákona č. 461/2003 Z.z., lekárska posudková činnosť pri výkone sociálneho poistenia sa člení na lekársku posudkovú činnosť úrazového poistenia.

41. Podľa § 153 ods. 4 písm. c/ zákona č. 461/2003 Z.z., lekárska posudková činnosť úrazového poistenia zahŕňa kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch.

42. Podľa § 153 ods. 5 zákona č. 461/2003 Z.z., lekársku posudkovú činnosť podľa odseku 1 vykonáva posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky a posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia (ďalej len "posudkový lekár") a podľa odseku 2 písm. b/ aj určený zamestnanec Sociálnej poisťovne za osobnej účasti poistenca alebo poškodeného.

43. Podľa § 195 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z.z., organizačná zložka Sociálnej poisťovne pred vydaním rozhodnutia postupuje tak, aby presne a úplne zistila skutočný stav veci, a na ten účel obstará potrebné podklady na rozhodnutie.

44. Podľa § 195 ods. 2 zákona č. 461/2003 Z.z., podkladom na rozhodnutie sú najmä podania, návrhy a vyjadrenia účastníkov konania, dôkazy, čestné vyhlásenia, ako aj skutočnosti všeobecne známe alebo známe organizačnej zložke Sociálnej poisťovne z jej činnosti.

45. Podľa § 195 ods. 3 zákona č. 461/2003 Z.z., organizačná zložka Sociálnej poisťovne pri posudzovaní veci objasňuje rovnako dôkladne všetky rozhodujúce skutočnosti bez ohľadu na to, či svedčia v prospech, alebo v neprospech účastníka konania.

46. Podľa § 196 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z.z., dôkazom je všetko, čo môže prispieť k zisteniu a objasneniu skutočného stavu veci, najmä výpovede účastníkov konania a vyjadrenia účastníkov konania a svedkov, odborné posudky, znalecké posudky, správy, listiny, vyjadrenia a potvrdenia iných fyzických osôb a právnických osôb. Netreba dokazovať skutočnosti všeobecne známe alebo skutočnosti známe z činnosti Sociálnej poisťovne. 47. Podľa § 196 ods. 6 zákona č. 461/2003 Z.z., účastník konania je povinný navrhnúť dôkazy na podporu svojich tvrdení. Organizačná zložka Sociálnej poisťovne rozhodne, ktoré z dôkazov sa vykonajú. Organizačná zložka Sociálnej poisťovne je povinná vykonať aj iné dôkazy, ktoré účastníci konania nenavrhli, ak sú potrebné na zistenie a objasnenie skutočného stavu veci.

48. Podľa § 196 ods. 7 zákona č. 461/2003 Z.z., organizačná zložka Sociálnej poisťovne hodnotí dôkazy podľa svojej úvahy, a to každý dôkaz osobitne a všetky dôkazy vo vzájomnej súvislosti.

49. Žalobkyňa predovšetkým namietala výšku bodového hodnotenia, ku ktorému dospeli správne orgány vo vzťahu k položkám č. 258, 259d, 289, 292 na základe vypracovaného znaleckého posudku.

50. Náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia spolu s náhradou za bolesť sú jednorazové peňažné dávky poskytované zo systému úrazového poistenia (§ 3 ods. 1, § 4 ods. 1 zákona č. 437/2004 Z.z.). Podstatou poskytovania úrazovej dávky v podobe náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia je odškodnenie dlhodobého alebo trvalého poškodenia na zdraví, ktoré má preukázateľne nepriaznivé následky na životné úkony a na uplatnenie sa poškodeného v živote a v spoločnosti, a to najmä ako nepriaznivé následky pre životné úkony poškodeného, na uspokojovanie životných a spoločenských potrieb alebo na plnenie spoločenských úloh poškodeného.

51. Najvyšší súd z obsahu súdneho spisu, ako aj pripojeného administratívneho spisu žalovanej zistil, že

- žalobkyňa si na predpísanom tlačive dňa 01. februára 2016 uplatnila nárok na náhradu sťaženia spoločenského uplatnenia v dôsledku pracovného úrazu, ktorý žalobkyňa utrpela dňa 27. marca 2013, prílohu ktorého tvoril Lekársky posudok z 08. apríla 2015 vyhotovený A..H..P.. N.. K.. O. S., P.., K. [zohľadnená položka č. 252 - Postkomočný syndróm - 200 bodov, položka č. 257a - Traumatická porucha tvárového nervu ľahkého stupňa - 130 bodov, položka č. 258 - Traumatické postihnutie trojklanného nervu - 150 bodov (s navýšením o 100 bodov), položka č. 259d - Poškodenie tváre sprevádzané funkčnými poruchami (zúženie úst, obmedzenie hybnosti sánky, defekty pery) alebo vzbudzujúce súcit alebo ošklivosť stredne ťažkého stupňa u ženy - 300 bodov (s navýšením o 150 bodov), položka č. 289 - Strata dvoch zubov - 30 bodov a položka č. 292 - Odlomenie korunkovej časti zubov alebo jej prevažnej časti pri 7 a viacerých zuboch - 125 bodov, celkovo 1.185 bodov],

- posudkový lekár sociálneho poistenia Sociálnej poisťovne, pobočka Košice listom z 30. marca 2016 požiadal znalca K.. A. H., P.. o vypracovanie znaleckého posudku na účely hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia [znalec v príslušnom znaleckom posudku z 31. mája 2016 sa nestotožnil s bodovým hodnotením položky č. 258 z dôvodu, že u žalobkyne sa jednalo o poškodenie nie celého trojklanného nervu, ktorý má tri vetvy, ale iba jednej (dolnej) vetvy, čomu zodpovedá hodnotenie 50 bodov, neakceptoval položku č. 259d z dôvodu, že z prepúšťacích správ nevyplynulo, že by žalobkyňa mala také poškodenie tváre odôvodňujúce jeho hodnotenie až položkou č. 259d, neakceptoval tiež položku č. 289, nakoľko strata dvoch zubov nebola v zdravotnej dokumentácii zadokumentovaná; rovnako sa nestotožnil s bodovým hodnotením položky č. 292 s odôvodnením, že počet bodov pri odlomení korunkovej časti zubov alebo prevažnej časti pri 7 alebo viacerých zuboch je stanovený v rozsahu 30 až 125 bodov a keďže žalobkyňa utrpela stratu na 10 zuboch, za každý ďalší zub nad 7 zubov by mala byť hodnota zvýšená o 4 body, a teda celkovo na 42 bodov],

- posudkový lekár sociálneho poistenia Sociálnej poisťovne, pobočka Košice na základe kontroly bodového hodnotenia z 23. augusta 2016 vychádzajúc aj so záverov, ku ktorým dospel znalec, pristúpil k zníženiu bodového hodnotenia z pôvodne v lekárskom posudku stanovených 1.185 bodov na 522 bodov,

- prvostupňový správny orgán na podklade príslušnej kontroly bodového hodnotenia vydal dňa 07.septembra 2016, pod číslom 48336-77/2016-KEM rozhodnutie, ktorým rozhodol, že žalobkyňa má nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v sume 8.603,00 eur,

- na odvolanie žalobkyne po tom, čo posudkový lekár sociálneho poistenia Sociálnej poisťovne, pobočka Košice zotrval na svojich záveroch, bola vec predložená žalovanej ako odvolaciemu správnemu orgánu,

- posudkový lekár sociálneho poistenia žalovanej dňa 01. decembra 2016 uskutočnil kontrolu bodového hodnotenia a opierajúc sa o závery plynúce zo znaleckého posudku ustálil bodové hodnotenie na počte 522 bodov,

- žalovaná na podklade vyššie uvedených skutočností rozhodnutím z 10. januára 2017, Číslo: 59527- 4/2016-BA postupom podľa § 218 ods. 2 zákona č. 461/2003 Z.z. odvolanie žalobkyne zamietla a potvrdila prvostupňové správne rozhodnutie zo 07. septembra 2016, číslo 48336-77/2016-KEM.

52. Po preskúmaní rozsudku krajského súdu v kontexte na skutočnosti, ktoré najvyšší súd zistil primárne z obsahu administratívneho spisu žalovanej, najvyšší súd dospel k záveru, že je dôvod na zmenu rozhodnutia krajského súdu a zrušenie a vrátenie veci žalovanej.

53. Krajský súd mal preukázané, že závery posudkových lekárov sociálneho poistenia v rámci opakovane vykonaných kontrol bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia neboli svojvoľné, ale opierali sa o vypracovaný znalecký posudok z 31. mája 2016. V tomto smere najvyšší súd uvádza, že priznanie nároku na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia sa v zmysle § 4 ods. 2 zákona č. 437/2004 Z.z. realizuje na základe lekárskeho posudku, v rámci ktorého prichádza k bodovému lekárskemu posúdeniu pracovného úrazu alebo choroby z povolania. O vyhotovenie lekárskeho posudku žiada spravidla poškodený, prípadne fyzická alebo právnická osoba, ktorá za poškodenie zdravia zodpovedá, respektíve poskytovateľ náhrady, ak im dá na to poškodený súhlas (§ 7 ods. 3,4 zákona č. 437/2004 Z.z.). Uvedené poškodenia na zdraví sú ohodnotené určitou sumou bodov s ohľadom na zákonom definované a ohraničené zásady hodnotenia aj celkové rozpätie možných priznaných bodov pre konkrétny pracovný úraz alebo chorobu z povolania. Najvyšší súd ďalej uvádza, že lekárska posudková činnosť pri výkone sociálneho poistenia sa člení na lekársku posudkovú činnosť nemocenského poistenia, dôchodkového poistenia a úrazového poistenia s tým, že lekárska posudková činnosť úrazového poistenia zahŕňa aj kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch (§ 153 ods. 1 v spojení s § 153 ods. 4 písm. c/ zákona č. 461/2003 Z.z.). Lekársku posudkovú činnosť vykonáva posudkový lekár sociálneho poistenia príslušnej pobočky a posudkový lekár sociálneho poistenia ústredia. V predmetnej veci sa posudkový lekár sociálneho poistenia nestotožnil s bodovým hodnotením plynúcim z lekárskeho posudku vystaveného posudzujúcim lekárom A..H..P.. N.. K.. O. S., P., K.. Vzhľadom na to, že posudkový lekár v rámci kontroly bodového hodnotenia nemá možnosť zasahovať do bodového hodnotenia posudzujúceho lekára (meniť ho / krátiť; pozri napríklad rozsudok najvyššieho súdu z 12. mája 2011, sp. zn. 7Sžso/13/2010), posudkový lekár postupom podľa § 7 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z. požiadal o vydanie znaleckého posudku podľa zákona č. 382/2004 Z.z.

54. Vo vzťahu k znaleckému posudku najvyšší súd uvádza, že posudkoví lekári sociálneho poistenia Sociálnej poisťovne nie sú oprávnení vykonať opravu bodového ohodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia, ktoré je obsiahnuté v záveroch znalca, lebo by tak vylúčili znalecký posudok ako hodnoverný dôkaz. Hodnotia iba to, či úvahy znalca zodpovedajú zásadám logiky a skutkovým záverom vyplývajúcim z dôkazov vykonaných správnym orgánom (sp. zn. 7Sžso/13/2010). Ak medzi dôkazy hodnotené správnym orgánom patrí aj znalecký posudok, ktorého vypracovanie bolo potrebné na účely odborného posúdenia skutočností dôležitých pre rozhodnutie správneho orgánu, potom zásada voľného hodnotenia dôkazov sa uplatní obmedzene. Správny orgán preto nemôže znalecký posudok označiť za nesprávny a nahradiť ho vlastným posúdením skutočnosti z odbornej stránky (rozsudok Najvyššieho súdu Slovenskej republiky z 28. marca 2012, sp. zn. 6Sžp/6/2011 zverejnený v Zbierke stanovísk NS a súdov SR 2/2013 pod poradovým číslom 16).

55. Z uvedeného je zrejmé, že znalecké dokazovanie je významným druhom dôkazného prostriedku, prostredníctvom ktorého sa hľadajú odpovede na odborné otázky relevantné pre riadne zistenieskutkového stavu veci, na zodpovedanie ktorých nie je správny orgán oprávnený, respektíve presahuje rámec jeho kompetencie. V tomto smere potom znalecký posudok (ako výsledok znaleckého dokazovania) má čo do riadneho zistenia skutkového stavu pomerne zásadné postavenie v porovnaní s ďalšími dôkazným prostriedkami využívanými v priebehu správneho konania správnym orgánov (výsluch účastníkov, listina, obhliadka a pod.). Táto skutočnosť však neznamená, že správny orgán bez ďalšieho prihliadne na znalecký posudok a závery z neho plynúce, pokiaľ v konaní boli vykonané i ďalšie dôkazy a do značnej miery relativizujúce závery znalca. Je síce pravdou, že vo vzťahu k hodnoteniu záverov plynúcich zo znaleckého posudku je do istej miery obmedzená zásada voľného hodnotenia dôkazov, túto však nemožno vylúčiť, a teda aj v procese dokazovania je potrebné rešpektovať zásadu kritického hodnotenia dôkazov vrátane znaleckého posudku. Preto zo strany správneho orgánu (ako zadávateľa vypracovania znaleckého posudku) je nutné hodnotiť celý proces utvárania znaleckého posudku (treba skúmať aj osobu znalca, najmä čo do splnenia podmienky jeho odbornosti vo vzťahu ku skúmanej veci, prípadne podmienku plynúcu z § 9 ods. 1,2 zákona č. 382/2004 Z.z.), vrátane prípravy znaleckého skúmania, zabezpečovania podkladov, priebehu znaleckého skúmania ako aj záverov, avšak v tom smere, či tieto vychádzajú z podkladov, ktoré mal znalec k dispozícii a či sa znalec vysporiadal so všetkými skutočnosťami relevantnými pre riadne objasnenie skutkového stavu veci a či nenechal pri svojom postupe otvorenú žiadnu otázku, prípadne, či zodpovedal stanovené otázky tak, že to nevyvoláva akékoľvek pochybnosti o ich správnosti. Slovami najvyššieho súdu uvádzanými v rozsudku z 12. mája 2011, sp. zn. 7Sžso/13/2010, posudkoví lekári sociálneho poistenia Sociálnej poisťovne cit.: „ (...) Hodnotia iba to, či úvahy znalca zodpovedajú zásadám logiky a skutkovým záverom vyplývajúcim z dôkazov vykonaných správnym orgánom.“

56. Po preskúmaní veci a predovšetkým do správneho konania doloženého znaleckého posudku vypracovaného K.. A. H., P.., znalcom v odbore Zdravotníctvo a farmácia, odvetvie Chirurgia - Stomatológia, zadávateľom ktorého bol prvostupňový správny orgán, najvyšší súd dospel k záveru, že znalecký posudok príslušného znalca kritéria uvedené v predchádzajúcom bode nespĺňa. Nedostatky znaleckého posudku v takto naznačenom smere je možné predovšetkým badať v posudzovaní položky č. 259d prílohy č. 1 bod II zákona č. 437/2004 Z.z., vo vzťahu ku ktorej znalec sám skonštatoval, že pacientku (žalobkyňu) nemal možnosť vyšetriť a ďalej cit.: „ (...) takže je ťažké sa vyjadriť k uvedenej položke. Z prepúšťacích správ však nevyplýva, že by poškodená mala také poškodenie tváre sprevádzané funkčnými poruchami /zúženie úst, obmedzenie hybnosti sánky, sánka má uvádzanú hybnosť 4 cm, čo je dobré otváranie, nemá defekty pery a pod./ alebo poruchu vzbudzujúcu súcit, že by hodnotenie takouto položkou /až 259d/ a uvedenými hodnotami /na hornej hranici/, bolo opodstatnené.“ V tomto smere najvyšší súd uvádza, že je neprípustné, aby znalec, úlohou ktorého je objasniť a dať jednoznačnú odpoveď na odborné otázky majúce zásadnú relevanciu pre tu prejednávanú vec, aby vo vzťahu ku konkrétnej (a posudkovým lekárom spochybnenej) položke konštatoval, že žalobkyňu nemal možnosť vyšetriť, takže je ťažké sa vyjadriť k uvedenej položke. Znalcovi nič nebránilo, aby si žalobkyňu predvolal a osobne ju vyšetril a svoje závery následne riadne zdôvodnil. Znalec k tejto položke uviedol, že poškodenie na zdraví nedosahuje intenzitu ťažkého stupňa, avšak zároveň k poškodeniu na zdraví nepriradil žiadnu podľa neho prislúchajúcu položku, respektíve iné písmeno danej položky a zvlášť počet bodov. K tomu pristúpili posudkoví lekári v rámci kontroly bodového hodnotenia, čo je aj vzhľadom na vyššie spomínaný rozsudok najvyššieho súdu z 12. mája 2011, sp. zn. 7Sžso/13/2010 neprípustné. Nad rámec najvyšší súd tiež uvádza, že k tejto položke konštatované obmedzenie hybnosti sánky v rozsahu 4 cm („čo je dobré otváranie“) nie je ničím podložené, keďže v zmysle ku znaleckému posudku pripojených príloh sa obmedzením hybnosti sánky zaoberá Prepúšťacia správa z hospitalizácie žalobkyne (28. marec 2013 až 05. apríl 2013), z ktorej vyplýva obmedzenie hybnosti sánky 2,5 cm. Pokiaľ znalec v tomto rozsahu vychádzal aj z iných lekárskych správ, tieto mali byť súčasťou predmetného znaleckého posudku.

57. V tejto súvislosti najvyšší súd uvádza, že povinnosťou organizačnej zložky Sociálnej poisťovne podľa § 195 ods. 1 a 2, § 196 zákona č. 461/2003 Z.z. je, aby si za účelom presného a úplného zistenia skutočného stavu veci, obstarala všetky dôkazy, ktorými môžu byť výpovede účastníkov konania a vyjadrenia účastníkov konania a svedkov, odborné posudky, znalecké posudky, správy, listiny, vyjadrenia a potvrdenia iných fyzických osôb a právnických osôb. Vzhľadom na zistené skutočnosti,bolo povinnosťou žalovanej v prvom rade vo vzťahu k položke č. 259d postupom podľa § 17 zákona č. 382/2004 Z.z. požiadať znalca o doplnenie znaleckého posudku a následne za účelom presného a úplného zistenia skutočného stavu veci vypočuť aj za prítomnosti žalobkyne znalca, ktorý by na ústnom pojednávaní vysvetlil svoje závery konštatované v znaleckom posudku, tieto konfrontoval so zdravotnou dokumentáciou a umožniť žalobkyni klásť znalcovi otázky za účelom odstránenia nejasností, najmä aj čo do znalcom použitých a žalobkyňou namietaných spôsobov/postupov bodového hodnotenia položky č. 258, 289, 292 a prípadne aj 259d. Žalovaná sa spôsobom predpokladaným v § 195, § 196 zákona č. 461/2003 Z.z. neriadila, v odôvodnení svojho rozhodnutia sa obmedzila výlučne na konštatovanie záverov prijatých znalcom, teda v plnom rozsahu prijala a zároveň akceptovala závery znalca bez toho, aby od neho požadovala vysvetlenie k daným nezrovnalostiam.

58. Vzhľadom na uvedené dôvody najvyšší súd využijúc pritom (aj vzhľadom na zásadu rýchlosti a hospodárnosti konania podľa § 5 ods. 7 SSP) zákonom danú možnosť zmeny rozhodnutia krajského súdu a rozsudok krajského súdu postupom podľa § 462 ods. 2 SSP zmenil tak, že rozhodnutie žalovanej z 10. januára 2017, Číslo: 59527-4/2016-BA zrušil a vec jej vrátil na ďalšie konanie. V ďalšom konaní vychádzajúc z vyššie uvedeného, bude potrebné postupovať vo vyššie naznačenom smere a vo veci opätovne rozhodnúť.

59. K námietke žalobkyne, ktorou táto poukazovala na nižšiu odbornú erudíciu znalca v porovnaní s odbornou erudíciou vyhotoviteľa lekárskeho posudku z 08. apríla 2015 najvyšší súd uvádza, že znalecká činnosť je špecializovaná odborná činnosť vykonávaná za podmienok ustanovených v tomto zákone znalcami pre zadávateľa. Znalec K.. A. H., P.. je znalec zapísaný v zozname znalcov, ktorý vedie Ministerstvo spravodlivosti Slovenskej republiky, teda splnil podmienky predpokladané zákonom č. 382/2004 Z.z. (§ 5 zákona). Vo veci ustanovený znalec, je znalcom v odbore Zdravotníctvo a farmácia, odvetvie Chirurgia, ako aj Stomatológia. Nebol teda dôvod spochybňovať jeho odbornú erudíciu.

VI.

60. O trovách konania rozhodol najvyšší súd podľa § 467 ods. 2 SSP v spojení s § 467 ods. 1, § 167 ods. 1 a § 175 ods. 1 SSP tak, že žalobkyni, ktorá v konaní dosiahla úspech, priznal nárok na náhradu trov konania na krajskom súde a kasačnom súde. O výške náhrady trov konania rozhodne krajský súd po právoplatnosti rozhodnutia, ktorým sa konanie končí, samostatným uznesením, ktoré vydá súdny úradník (§ 175 ods. 2 SSP).

61. Toto rozhodnutie prijal najvyšší súd v senáte pomerom hlasov 3:0 (§ 139 ods. 4 veta prvá SSP).

Poučenie:

Proti tomuto rozsudku opravný prostriedok n i e j e prípustný.