4Sžso/64/2009
R O Z S U D O K
V M E N E S L O V E N S K E J R E P U B L I K Y
Najvyšší súd Slovenskej republiky senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Idy Hanzelovej a členov senátu JUDr. Violy Takáčovej a JUDr. Aleny Adamcovej v právnej veci žalobcu: M., bytom R., zastúpeného JUDr. P., advokátom so sídlom K., proti žalovanej Sociálnej poisťovni, ústredie, Ul. 29. augusta 8, Bratislava, v konaní o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia, o odvolaní žalobkyne proti rozsudku Krajského súdu v Prešove č.k. 2S/1/2009-58 z 8.9.2009 takto
r o z h o d o l :
Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Prešove č.k. 2S/1/2009-58 z 8.9.2009 p o t v r d z u j e .
Žalovaná je povinná zaplatiť žalobcovi na účet právneho zástupcu JUDr. P, advokáta, náhradu trov odvolacieho konania v sume 71,92 eur do troch dní od právoplatnosti tohto rozhodnutia.
O d ô v o d n e n i e
Krajský súd napadnutým rozsudkom zrušil rozhodnutie žalovanej č. 2235496/2008, 1108035940 zo 14.10.2008 podľa § 250j ods. 2 písm. c) Občianskeho súdneho poriadku (ďalej len „OSP“) a vec vrátil žalovanej na ďalšie konanie a zároveň uložil povinnosť zaplatiť žalobcovi náhradu trov konania v sume 262,81 eur na účet právneho zástupcu do 15 dní od právoplatnosti rozsudku.
Z odôvodnenia rozsudku vyplýva, že krajský súd po preskúmaní napadnutého rozhodnutia žalovanej, ktorým zamietla odvolanie a potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Poprad, ktorým podľa § 99 zák. č. 461/2003 Z.z. v znení neskorších predpisov (ďalej len „zsp“) priznala žalobcovi náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku pracovného úrazu, ktorý utrpel dňa 4. apríla 2005, a to v sume 704 780 Sk. Suma náhrady bola určená z celkového počtu bodov podľa kontroly bodového ohodnotenia Sociálnej poisťovne, ústredie so sídlom v Košiciach č. 241-66/2008 zo dňa 14. marca 2008 a hodnoty jedného bodu podľa § 5 zákona č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia. Podľa názoru krajského súdu zistenie skutkového stavu je nedostačujúce na posúdenie veci, lebo žalovaná aj napriek námietke žalobcu a spornosti posudkov nezabezpečila dôkaz o ustanovením znalca z príslušného odboru podľa osobitného predpisu, a neodstránila tak dôvodné pochybnosti o výške bodového ohodnotenia vyplývajúce z rozdielov medzi lekárskym posudkom MUDr. J. zo dňa 13.4.2006 a jeho potvrdením zo dňa 1.5.2007 a posudkom posudkových lekárov žalovanej. Mal za nepochybné, že posudkoví lekári žalovanej sa priklonili k záverom odborných lekárov, ktorí vyhodnotili zdravotný stav žalobcu nižším bodovým ohodnotením sťaženia spoločenského uplatnenia, a tiež lekársky posudok MUDr. J. vyhodnotili ako sporný s poukazom na závery iných odborných lekárov. Vylúčenie pochybnosti o objektívnosti záverov posudkových lekárov, ktoré sú podkladom rozhodnutia správnych orgánov, môže byť splnené len v prípade, ak posudok alebo odborné posúdenie a rozpor záveru posudkových lekárov s lekárskym posudkom, ktorý predložil žalobca, bude odstránený subjektom nezávislým na žalovanej. Žiaden z posudkov alebo posudkové nálezy, z ktorých správne orgány vychádzali, a o ktoré svoje rozhodnutie opreli, tejto zákonnej požiadavke nevyhovuje. Posudkoví lekári sú v zmluvnom vzťahu s odporkyňou, preto o ich objektivite a nezaujatosti možno mať vážne pochybnosti. Pochybnosti v postupe správnych orgánov preto môžu byť odstránené len vtedy, ak bude zabezpečené znalecké dokazovanie alebo posúdenie vykoná nezávislý subjekt. Povinnosťou žalovanej za účelom zistenia skutočného stavu veci bolo preto zákonom predpísaným postupom zadovážiť taký dôkaz v konaní, ktorým bez akýchkoľvek pochybností a z vlastnej iniciatívy tieto sporné, pochybné alebo spochybnené skutočnosti odstráni.
Proti tomuto rozsudku v zákonnej lehote podala odvolanie žalovaná z dôvodu nesprávneho právneho posúdenia veci. Nestotožnila sa s právnym názorom krajského súdu o potrebe doplniť dokazovanie posudkom súdneho znalca, a to z dôvodu, že žalobca v konaní nekonkretizoval svoje výhrady voči zisteniam a záverom posudkových lekárov. Svedčí o tom aj tá skutočnosť, že žalobca pri opätovných kontrolách bodového hodnotenia zo dňa 6. februára 2008, 14. marca 2008 a 28. júla 2008 osobne podpísal vyhlásenie, že bol oboznámený s výsledkom posúdenia dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu, lekárskymi nálezmi, ktoré boli podkladom na posúdenie zdravotného stavu, celkovou mierou poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť. Bol poučený o možnosti predložiť nové dôkazy, aktuálne lekárske nálezy, ak neboli doložené a o možných následkoch posúdenia zdravotného stavu, možnosti pracovného uplatnenia, poskytnutia pracovnej rehabilitácie, rekvalifikácie a o ďalšom postupe vo veci rozhodovania o dôchodkovej dávke príslušným útvarom ústredia žalovanej. Proti obsahu zápisu nemal námietky, čo potvrdil svojim podpisom. Žalobca počas celého dávkového konania v tejto veci neustále iba všeobecne spochybňoval odbornosť a objektívnosť posudkových lekárov sociálneho poistenia Sociálnej poisťovne. Podľa názoru žalovanej je tvrdenie krajského súdu v rozpore s § 153 ods. 4 písm. c) zsp, ktorý priamo ustanovuje, čo zahŕňa vykonávanie lekárskej posudkovej činnosti úrazového poistenia. V súvislosti so spochybnenou posudkovou činnosťou posudkových lekárov žalovaná poukázala na právny názor Najvyššieho súdu Slovenskej republiky, ktorý bol vyslovený v rozsudku zo dňa 24. septembra 2003 sp. zn. 1So 109/03. Skutočnosť, že posudkoví lekári sú v pracovno-právnom vzťahu so Sociálnou poisťovňou, ešte neznamená, že možno pochybovať o ich hodnovernosti, odbornosti a objektívnom posúdení skutočného stavu veci. S poukazom na uvedené navrhla, aby Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok krajského súdu zmenil a žalobu zamietol.
Žalobca žiadal prvostupňový rozsudok ako vecne správny potvrdiť. Odvolaním napadnuté rozhodnutie krajského súdu považuje za zákonné. Odmieta poukazovanie na zápisy a lekárske správy žalovanej, v ktorých nebolo vyjadrené, aby sa vzdal niektorých svojich práv, zvlášť na možnosť podania opravného prostriedku, prípadne inak dokázal na odbornej úrovni správne skutkovo a právne posúdiť odborný posudkový obsah. Týka sa to aj názoru žalovanej poukazujúcej iba na tie závery uvedené v R 9/2005, ktoré sú v jej prospech, pričom opomína aj vývoj v právnej oblasti a existenciu nového zákona o znalcoch. Trvá na tom, že správny orgán si musí na posúdenie otázky, na ktorú nemá dostatok odborných znalostí, vyžiadať odborný alebo znalecký posudok.
Najvyšší súd, ako súd odvolací (§10 ods. 2 Občianskeho súdneho poriadku) preskúmal odvolaním napadnutý rozsudok a konanie, ktoré mu predchádzalo v medziach a v rozsahu odvolania žalovanej (§ 212 ods. 1 OSP), odvolanie prejednal bez nariadenia pojednávania (§ 250ja ods. 2 OSP) a dospel k záveru, že odvolaniu nemožno priznať úspech.
V správnom súdnictve preskúmavajú súdy na základe žalôb alebo opravných prostriedkov zákonnosť rozhodnutí orgánov verejnej správy, ktorými sa zakladajú, menia alebo zrušujú práva a povinnosti fyzických alebo právnických osôb.
Pri preskúmavaní zákonnosti rozhodnutia je pre súd rozhodujúci skutkový stav, ktorý tu bol v čase vydania napadnutého rozhodnutia (§ 250i ods. 1 OSP).
Zo súdneho spisu je zrejmé, že skutkový stav čo do existencie pracovného úrazu medzi účastníkmi konania sporný nebol.
Úlohou krajského súdu bolo preskúmanie zákonnosti postupu a rozhodnutia žalovanej, resp. jej pobočky pri určení výšky nároku na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa § 99 zsp. Konanie bolo začaté z podnetu poškodeného žalobcu, ktorý si podal žiadosť o priznanie náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia dňa 1.8.2006 doloženou lekárskym posudkom zo dňa 13.4.2006 vypracovaným MUDr. J. z Národného rehabilitačného centra Kováčová. Nárok na náhradu škody vznikol poškodenému žalobcovi pri ustálení zdravotného stavu k dátumu 13.4.2006. Náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia poškodeného bola ohodnotená na 3670 bodov, zvýšené na dvojnásobok vzhľadom na obmedzenie a stratu možnosti a v živote a v spoločnosti, ktorú mal vo veku, v ktorom utrpel poškodenie na zdraví, t.j. na 7340 bodov. Pri kontrole bodového hodnotenia Sociálnou poisťovňou, pobočkou Prešov, odborom lekárskej posudkovej činnosti bolo zistené, že v posudku zo dňa 13.4.2006 sa uvádza, že ide o poúrazovú paraplégiu periférneho typu – 2470 bodov, ale z hospitalizačnej správy z oddelenia dlhodobo chorých v čase od 11.1.2006 do 10.2.2006 je v epikríze stav popísaný odlišne. Napriek doporučeniu posudkového lekára Sociálnej poisťovne, pobočka Prešov o prepracovanie lekárskeho posudku zo dňa 13.4.2006, z dôvodu, že v lekárskom posudku MUDr. J. (a ním potvrdeného bodového hodnotenia zo dňa 1.5.2007 v počte bodov 7340) tento zostal sporný. Na základe kontroly odborom posudkovej činnosti pobočka žalovanej v Prešove vydala dňa 21.12.2007 rozhodnutie, v ktorom priznala poškodenému nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku pracovného úrazu vo výške 635 690 Sk. Vzhľadom na nové dôkazy predložené poškodeným v priebehu odvolacieho konania žalovaná rozhodnutím zo dňa 9.4.2008 zrušila rozhodnutie pobočky Poprad a vec vrátila na nové prejednanie a rozhodnutie. Novým rozhodnutím zo dňa 9.6.2008 pobočka žalovanej v Poprade priznala poškodenému žalobcovi náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v sume 704 780 Sk, zodpovedajúcej počtu 1020 bodov, zvýšených na dvojnásobok t.j. 2040 bodov a hodnoty jedného bodu vo výške 345,48 Sk podľa § 5 zákona č. 437/2004 Z.z.. Na základe poškodeným opätovne podaného odvolania žalovaná dňa 19.8.2008 opätovne vykonala kontrolu bodového ohodnotenia a konštatovala, že lekársky posudok o sťažení spoločenského uplatnenia vypracovaný dňa 13.4.2006 a potvrdenie hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia zo dňa 1.5.2007 MUDr. H. v počte bodov 7340 je sporný.
Podľa § 99 zák. č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov poškodený má nárok na náhradu za bolesť a na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu.
V poznámke pod čiarou je uvedený zákon č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov.
Podľa § 5 ods. 1,2,3 zák. č. 437/2004 Z.z. pri určení výšky náhrady za bolesť a výšky náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia sa vychádza z celkového počtu bodov, ktorým sa bolesť alebo sťaženie spoločenského uplatnenia ohodnotilo v lekárskom posudku (§ 7 a 8). Výška náhrady za bolesť a výška náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia sa určuje sumou 2% z priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za kalendárny rok predchádzajúci roku, v ktorom vznikol nárok na náhradu podľa odseku 1, za jeden bod a výsledná suma sa zaokrúhli na celé desiatky korún smerom nahor. Na valorizáciu výšky náhrady za bolesť a výšky náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia sa nevzťahuje osobitný predpis.
Odvolací súd sa v plnom rozsahu stotožnil s právnym názorom krajského súdu, že napriek námietkam týkajúcich sa spornosti posudkov žalovaná nezabezpečila dôkaz ustanovením znalca z príslušného odboru podľa osobitného predpisu a neodstránila tak dôvodné pochybnosti o výške bodového ohodnotenia za sťaženie spoločenského uplatnenia. To znamená, že pochybnosti o určení výšky bodového ohodnotenia posudkovými lekármi Sociálnej poisťovne ústredie a pobočky Prešov, ktoré je rozdielne od lekárskeho posudku o sťažení spoločenského uplatnenia spracovaného a vydaného primárom MUDr. J., ortopédom špecialistom Národného rehabilitačného centra Kováčová, ktorý predložil žalobca, je potrebné odstrániť subjektom nezávislým súdnym znalcom.
Aj odvolací súd preto dospel k záveru, že zistenie skutkového stavu žalovaným je nedostačujúce pre posúdenie veci (§ 250j ods. 2 písm. c) OSP), a preto rozsudok krajského súdu ako vecne správny podľa § 219 OSP potvrdil.
O trovách odvolacieho konania rozhodol Najvyšší súd Slovenskej republiky podľa § 224 ods. 1, § 250k ods. 1 a § 151 ods. 1 OSP. Žalobcovi, ktorý mal v odvolacom konaní úspech, priznal náhradu trov odvolacieho konania za jeden úkon právnej pomoci po 53,49 eur s režijným paušálom 6,95 eur plus 19% DPH, spolu 71,92 eur. Trovy odvolacieho konania je žalovaná povinná v súlade s § 149 ods. 1 OSP uhradiť advokátovi JUDr. P. H., ktorý zastupoval žalobcu.
P o u č e n i e : Proti tomuto rozsudku nie je prípustný opravný prostriedok.
V Bratislave 28. apríla 2010
JUDr. Ida Hanzelová, v.r.
predsedníčka senátu
Za správnosť vyhotovenia: Anna Koláriková