4 Sžso 4/2008

znak

ROZSUDOK V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY

Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu Anny Žákovej a členov J. Aleny Adamcovej a J. Marianny Reiffovej, v právnej veci žalobcu : J. B., bytom H., zastúpeného JUDr. J. V., advokátom v P., proti žalovanej Sociálnej poisťovni – ústredie, Ul. 29. augusta 10, Bratislava, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej č.: 223-3386/2007, 0701000065 z 9. júla 2007, o odvolaní žalobcu proti rozsudku Krajského súdu v Trenčíne č.k. 11S 56/2007-30 z 28. novembra 2007,   takto  

r o z h o d o l:

Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Trenčíne č.k.   11S 56/2007-30 z 28. novembra 2007   p o t v r d z u j e.

Žalobcovi náhradu trov odvolacieho konania nepriznáva.

O d ô v o d n e n i e :

Napadnutým rozsudkom krajský súd zamietol žalobu, ktorou sa žalobca domáhal preskúmania zákonnosti rozhodnutia žalovanej uvedeného v záhlaví tohto rozsudku, ktorým bolo zamietnuté jeho odvolanie a potvrdené rozhodnutie pobočky žalovanej v Prievidzi č. 307-1251/2006, R:1106042026 z 10. apríla 2007 vo veci priznania nároku na náhradu   4 Sžso 4/2008

za bolesť v dôsledku pracovného úrazu, ktorý utrpel 31. júla 2006, v sume 12.960,- Sk   a   žalobcovi náhradu trov konania nepriznal.

Z odôvodnenia rozsudku vyplýva, že krajský súd po preskúmaní napadnutého rozhodnutia v medziach žaloby dospel k záveru, že žalovaný správny orgán, vrátane prvostupňového, postupovali v súlade so zákonom, ak žalobcovi priznali náhradu za bolesť podľa kontrolného posudku posudkovej lekárky zo 4. apríla 2007, ktorý ako vecne správny posúdil aj posudkový lekár žalovanej, z ktorého vyplynul záver, že žalobca utrpel natrhnutie väčšieho svalu dolnej končatiny s následnou komplikáciou pri dlhodobej liečbe a toto zranenie bolo možné posúdiť len podľa položky 163 prílohy č. 1 časti I-III k zákona č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona NR SR č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov (ďalej v texte rozhodnutia len „zák.č. 437/2004 Z.z.“), a preto bolo žalobcovi priznaných titulom náhrady za bolesť 12.960,- Sk a nie suma 31.093,- Sk, ktorú požadoval žalobca. Podľa názoru krajského súdu správne orgány v predmetnej veci aplikovali príslušné právne predpisy, pričom postupovali v súlade s § 99, § 153 ods. 4 písm. c/, § 153 ods.8, § 195 a § 196 zák.č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej v texte len „zák.č. 461/2003 Z.z.“),   ako aj v súlade so zákonom č. 437/2004 Z.z. Keďže súd nezistil žiadne pochybenia žalovanej pri vydaní napadnutého rozhodnutia, a to jednak po vecnej, obsahovej a právnej stránke, musel žalobu žalobcu ako neopodstatnenú zamietnuť.  

Proti tomuto rozsudku v zákonnej lehote podal odvolanie žalobca. Ako dôvod odvolania uviedol, že napadnuté rozhodnutie žalovanej je nepreskúmateľné, keď z neho nie je zrejmé na základe akých úvah dospel posudkový lekár k názoru, že bodové hodnotenie bolestného vo výške 37,5 bodov je správne, pričom zdôraznil, že jemu vystavil bodové hodnotenie odborný lekár chirurg a že sa v žiadnom prípade nemôže stotožniť s názorom prvostupňového súdu, že posudkový lekár je odborník na všetky oblasti zdravotníctva. Žalobca tiež dôvodil tým, že z napadnutého rozhodnutia žalovanej nevyplýva, akým spôsobom žalovaná dospela k uvedenému záveru, hoci § 209 ods. 4 zák.č. 461/2003 Z.z. jasne a jednoznačne ukladá, čo má odôvodnenie rozhodnutia obsahovať, aby toto bolo účastníkovi konania zrozumiteľné a aby aj v prípade odvolacieho, resp. preskúmavacieho konania bolo toto rozhodnutie preskúmateľné. Žalobca poukázal zároveň na niekoľko rozhodnutí   4 Sžso 4/2008

Najvyššieho súdu SR, ktorých závery sú aplikovateľné na jeho prípad. Podľa názoru žalobcu postup žalovanej je v rozpore aj s Ústavou Slovenskej republiky a Európskym dohovorom o ochrane ľudských práv a základných slobôd. Okrem nepreskúmateľnosti rozhodnutia namietal aj neobjektívne rozhodovanie posudkových lekárov, ktorí sú zamestnancami žalovanej a o ich objektívnosti možno mať vážne pochybnosti. Žalobca naďalej zotrval na tom, že žalovaná mu mala vyplatiť z titulu bolestného za priznaných 90 bodov sumu 31.104,- Sk. Na základe uvedených dôvodov navrhol, aby odvolací súd napadnutý rozsudok podľa § 220 O.s.p. zmenil, horeoznačené rozhodnutie žalovanej z 9. júla 2007 zrušil a priznal mu trovy prvostupňového konania v sume 9.011,90 Sk (podľa priloženého vyúčtovania)   a odvolacie trovy v sume 1.969,50 Sk, ktoré špecifikoval.

Žalovaný správny orgán v písomnom vyjadrení k podanému odvolaniu uviedol, že z napadnutého rozhodnutia je zrejmé na základe akých úvah dospel posudkový lekár k názoru, že bodové hodnotenie 37,5 bodov je správne a bodové hodnotenie na 90 bodov je nesprávne. V rozhodnutí sa podrobne uvádza z akých odborných vyšetrení posudkoví lekári pobočky aj ústredia vychádzali pri stanovení bodov pre odškodnenie bolesti. Zdôraznil, že posudkoví lekári Sociálnej poisťovne majú predpísané vzdelanie, nie sú neobjektívni a námietku neobjektívnosti právny zástupca žalobcu nepreukázal, pričom posudkový lekár pri posudzovaní nároku na náhradu za bolesť postupuje v zmysle § 9 zák.č. 437/2004 Z.z. Preto navrhol, aby odvolací súd napadnutý rozsudok súdu prvého stupňa potvrdil.

Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací - § 10 ods. 2 Občianskeho súdneho poriadku (ďalej v texte rozhodnutia len   „O.s.p.“ ) na pojednávaní (§ 214 ods.1 O.s.p.) preskúmal napadnutý rozsudok v rozsahu a z dôvodov uvedených v odvolaní žalobcu (§ 212 ods. 1 O.s.p.) a dospel k záveru, že odvolanie nie je opodstatnené.

V správnom súdnictve preskúmavajú súdy na základe žalôb alebo opravných prostriedkov zákonnosť rozhodnutí orgánov verejnej správy, ktorými sa zakladajú, menia alebo zrušujú práva alebo povinnosti fyzických alebo právnických osôb.

Pri preskúmavaní zákonnosti rozhodnutia je rozhodujúci skutkový stav, ktorý tu bol v čase vydania napadnutého rozhodnutia (§ 250i ods. 1 O.s.p.).

  4 Sžso 4/2008

Z podkladov spisu v predmetnej veci je zrejmé, že súd prvého stupňa postupom podľa ustanovení druhej hlavy piatej časti O.s.p. preskúmal zákonnosť rozhodnutia žalovanej, ktorým bolo rozhodnuté, že podľa § 99 zák.č. 461/2003 Z.z. žalobca má nárok na náhradu za bolesť v dôsledku pracovného úrazu, ktorý utrpel 31. júla 2006, ktorá mu bola priznaná v sume 12.960,- Sk určenej z celkového počtu bodov z lekárskeho posudku a hodnoty jedného bodu podľa § 5 zák.č. 437/2004 Z.z.

Podľa § 99 zák.č. 461/2003 Z.z. poškodený má nárok na náhradu za bolesť a náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu, ktorým je zákon č. 437/2004 Z.z.

Podľa § 3 ods. 1, 2 zák.č. 437/2004 Z.z. náhrada za bolesť sa poskytuje jednorazovo, musí byť primeraná zistenému poškodeniu na zdraví, priebehu liečenia alebo odstraňovaniu jeho následkov. Náhrada za bolesť sa poskytuje na základe lekárskeho posudku (§ 7 a 8). Sadzby bodového hodnotenia za bolesť sú ustanovené v prílohe č. 1 v I. a III. časti.

Podľa § 7 ods.1 veta prvá zák.č. 437/2004 Z.z. lekársky posudok spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok.

Podľa § 153 ods. 4 písm. c/ zák.č. 461/2003 Z.z. lekárska posudková činnosť úrazového poistenia zahŕňa kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch.

Žalobca sa v rámci administratívneho konania, ako aj v rámci súdneho konania, vrátane odvolacieho domáhal, aby mu náhrada za bolesť v dôsledku pracovného úrazu bola priznaná podľa bodového ohodnotenia určeného v lekárskom posudku o bolestnom a o sťažení spoločenského uplatnenia z 5. októbra.2006, vydanom podľa zák.č. 437/2004 Z.z. posudzujúcim lekárom M. M. odborným lekárom chirurgom, Chirurgická ambulancia Zdravotného strediska Nováckych uhoľných baní, a.s. Nováky V rámci uvedeného posudku bola bolesť ohodnotená :

- podľa položky č. 162 prílohy č.1 (časť I a III) k zák.č. 437/2004 Z.z. - hlboká rana dolnej končatiny ošetrená suturou -   na 15 bodov

  4 Sžso 4/2008

- a tiež podľa položky č. 166b - natrhnutie štvorhlavého svalu s defektom fascie ošetrená suturou s drenážou - na 75 bodov.

  Spolu teda bolesť bola ohodnotená uvedeným lekárom v celkovom rozsahu 90 bodov (15+75).

Pobočka žalovanej v Prievidzi v súlade s § 153 ods. 4 písm. c/ zák.č. 437/2004 Z.z. požiadala svoje oddelenie lekárskej posudkovej činnosti o kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu žalobcu na účely náhrady za bolesť. Zo záverov kontroly predmetného bodového ohodnotenia z 26. februára 2007 vypracovaného M. Š. vyplýva, že posudok z 5. októbra 2006 je nesprávny, nakoľko položka 166b predstavuje v zákone č. 437/2004 Z.z. príloha č. 1/I – pretrhnutie Achillovej šľachy a nie pretrhnutie štvorhlavého svalu, ako uviedol M.. Zároveň posudková lekárka konštatovala, že u žalobcu nedošlo ani k roztrhnutiu štvorhlavého svalu. Bodové hodnotenie za bolesť bolo posudkovou lekárkou pobočky žalovanej u žalobcu v posudku zo 4. apríla 2007 určené podľa položky 163 – ako natrhnutie väčšieho svalu vo výške 25 bodov a zvýšenie za bolestivý spôsob ošetrenia podľa § 9 ods. 5

- 12,5 bodu, t.j. spolu v celkovej výške 37, 5 bodov. Na základe uvedeného bodového ohodnotenia pobočka žalovanej rozhodnutím z 10. apríla 2007 priznala žalobcovi nárok na náhradu za bolesť v sume 12.960,- Sk.

Na základe odvolania žalobcu pobočka žalovanej vykonala 29 mája 2007 kontrolu bodového   hodnotenia   pracovného   úrazu   a choroby z povolania. Zo záverov predmetnej kontroly vyplýva, že posudok M. z 5. októbra 2006 nie je správny, nakoľko z lokalizácie a hĺbky zranenia nie je možné toto hodnotiť ako položku 166b, ale ranu bolo možné prirovnať k položke 163 - natrhnutie väčšieho svalu   s   bodovým ohodnotením 15 – 25 bodov, alebo za bolestivý spôsob ošetrenia a dĺžku jeho trvania bolo možné použiť nanajvýš položku 165b, čo je pretrhnutie väčšieho svalu alebo šľachy alebo šľachy liečenej operáciou s maximálnym počtom bodov 50, resp. položku 163 ešte navýšiť o polovicu pre bolestivý spôsob liečenia.  

Vzhľadom na skutočnosť, že odvolaniu žalobcu nebolo vyhovené v celom rozsahu, bol posudkový spis žalobcu odstúpený žalovanej, ktorej posudková lekárka (M. H.) v kontrole bodového ohodnotenia pracovného úrazu z 29. júna 2007 zhodne uviedla, že posudok vydaný M. M. nie je správny. Žalobca nesporne utrpel 31. júla 2006 pracovný úraz,   4 Sžso 4/2008

pri ktorom došlo k poraneniu ľavého stehna pri páde na železo. Podľa vyšetrenia na chirurgickej ambulancii žalobca utrpel tržnú ranu, ktorá bola znečistená uholným prachom veľkosti 5 cm, ktorá siahala cez podkožie na svalový obal (fasciu), pričom defekt vo svalovom obale bol nepravidelný zhruba 2,5 cm. Rana bola vyčistená v lokálnom znecitlivení a pri vyšetrení musel byť zašitý obal aj koža, drenáž bola urobená po výplachu dezinfekčným roztokom – Betadinom. Následne bol žalobca v ambulantnej starostlivosti chirurga až do 30. septembra 2006, o čom svedčia záznamy z odborných vyšetrení nachádzajúce sa v spisovej dokumentácii. Posudková lekárka bodové hodnotenie za bolestné a sťaženie spoločenského uplatnenia hodnotila tak, že hlbokú ranu na stehne dolnej končatiny zasahujúcu obal prirovnala k položke 163 – natrhnutie väčšieho svalu s bodovým hodnotením 25 bodov, ktoré zvýšila o polovicu (12,5 bodu) podľa § 9 ods. 5 pre bolestivý spôsob ošetrenia.

Na základe uvedených podkladov žalovaná vydala napadnuté rozhodnutie.

Aj podľa názoru odvolacieho súdu bol postup žalovanej pri kontrole bodového ohodnotenia vykonaného M. 5. októbra 2006 v plnom súlade so zákonom. Za stavu, keď u žalobcu nedošlo k porušeniu svalových vlákien, ani k natrhnutiu štvorhlavého svalu, ale došlo k poškodeniu kože, podkožia a obalu v dĺžke 2,5 cm, bolo bodové hodnotenie za bolestné stanovené žalovanou správne. Ako už bolo uvedené, žalovaná postupovala pri hodnotení tak, že hlbokú ranu na stehne dolnej končatiny zasahujúcu obal prirovnala k položke 163 – natrhnutie väčšieho svalu s bodovým ohodnotením 25 bodov, ktoré zvýšila o polovicu, t.j. o 12,5 bodu, a to podľa § 9 ods. 5 pre bolestivý spôsob ošetrenia.

Podľa názoru odvolacieho súdu žalobca v predmetnej veci nepreukázal, že postupom žalovanej bol ukrátený na jeho právach. Žalovaná postupovala pri vykonaní kontroly bodového ohodnotenia žalobcu v plnom súlade so zákonom (§ 153 ods. 4 písm. c/ zák.č. 461/2003 Z.z.), pre svoje rozhodnutie si zadovážila dostatočné skutkové podklady, na základe ktorých vyvodila správny právny záver, ktorý v napadnutom rozhodnutí aj náležitým spôsobom odôvodnila. Nepochybil preto krajský súd, keď dospel k záveru, že napadnuté rozhodnutie žalovanej je v súlade so zákonom. Námietky žalobcu uvedené v jeho odvolaní sú skutkovo a právne bezvýznamné pre rozhodnutie v preskúmavanej veci.

Vzhľadom na uvedené skutočnosti odvolací súd napadnutý rozsudok krajského súdu v súlade s § 219 ods. 1 O.s.p. potvrdil.

  4 Sžso 4/2008

O trovách odvolacieho konania rozhodol odvolací súd podľa § 224 ods. 1 O.s.p. a § 142 ods. 1 O.s.p. tak, že žalobcovi ich náhradu nepriznal, pretože v tomto konaní nebol úspešný.

P o u č e n i e : Proti tomuto rozsudku opravný prostriedok nie je prípustný.

V Bratislave 29. januára 2009

Anna Žáková, v.r.

  predsedníčka senátu

Za správnosť vyhotovenia: Dagmar Falbová