Najvyšší súd Slovenskej republiky
3 Szd/1/2011
ROZSUDOK
V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY
Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedu senátu JUDr. Ivana Rumanu a sudcov JUDr. Gabriely Gerdovej a JUDr. Jany Zemkovej PhD. v právnej veci žalobkyne: MUDr. E., G., právne zastúpenej JUDr. O.., advokátom, Advokátska kancelária P., proti žalovanému: Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, Grösslingova 5, Bratislava, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovaného č. k. ZS 302/00001/2010/R zo dňa 20. septembra 2010, konajúc o odvolaní žalobkyne proti rozsudku Krajského súdu v Trenčíne č. k. 11S/101/2010-60 zo dňa 09. februára 2011, jednomyseľne
r o z h o d o l :
Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Trenčíne č. k. 11 S/101/2010-60 zo dňa 09. februára 2011 v časti výroku, ktorým súd zamietol žalobu o uložení pokuty vo výške 3 319 € p o t v r d z u j e.
V časti výroku, ktorým súd zamietol žalobu o uložení nápravného opatrenia rozsudok Krajského súdu v Trenčíne m e n í tak, že rozhodnutie žalovaného číslo konania : ZS 302/00001/2010/R zo dňa 20.09.2010 v spojení s rozhodnutím Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, pobočka Trenčín č. k. : ZS 302/00001/2010 zo dňa 02.06.2010 vo výroku pod bodom b/ tohto rozhodnutia, ktorým bolo žalobkyni uložené nápravné opatrenie spočívajúce vo výkone klinickej praxe u poskytovateľa ústavnej zdravotnej starostlivosti na pediatrickej klinike v rozsahu minimálne 400 hodín, podľa § 250j ods. 2 písm. d/ O.s.p. z r u š u j e a vec v r a c i a žalovanému na ďalšie konanie.
Žalobkyni náhradu trov konania n e p r i z n á v a.
O d ô v o d n e n i e
Napadnutým rozsudkom Krajský súd v Trenčíne zamietol žalobu, ktorou sa žalobkyňa domáhala preskúmania zákonnosti rozhodnutia žalovaného č. ZS 302/00001/2010/R zo dňa 20.09.2010 a nepriznal jej náhradu trov konania. Uvedeným rozhodnutím žalovaný zamietol odvolanie žalobkyne proti rozhodnutiu úradu, pobočky Trenčín o uložení pokuty a nápravného opatrenia č. ZS 302/00001/2010 zo dňa 02.06.2010 pre porušenie ustanovenia § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej aj zákon č. 576/2004 Z.z.) a rozhodnutie potvrdil.
Krajský súd rozsudok odôvodnil tým, že žalobkyňa rozhodnutie žalovaného napadla z viacerých dôvodov a predovšetkým namietala jeho nezákonnosť, nedostatočne zistený skutkový stav a nepreskúmateľnosť pre nedostatok dôvodov. Krajský súd uviedol, že pokiaľ ide o zodpovednosť za výkon lekárskej služby prvej pomoci (ďalej aj LSPP), že správne konanie malo byť vedené voči Nemocnici s poliklinikou v I. ako poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý prevádzkoval ambulanciu LSPP, ide o subjektívny výklad zákonných ustanovení žalobkyňou v snahe vyhnúť sa zodpovednosti a to preto, že dňa 31.07.2007 jej bolo vydané povolenie na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia – ambulancie v odbore pediatrie, čím sa stala poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (§ 4 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti a § 4 písm. a/ zákona č. 578/04 Z.z.) a zároveň podľa § 7 ods. 2 písm. a/ bod 1 a ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti v rámci všeobecnej ambulantnej starostlivosti je povinná poskytovať lekársku službu prvej pomoci v jej ambulancii. Na túto síce nemala vydané povolenie, ale z toho dôvodu mala uzavretú zmluvu s Nemocnicou s poliklinikou v I., ktorá mala povolenie prevádzkovať ambulanciu LSPP a tam aj túto službu vykonávala. Žalobkyňa je teda jednoznačne poskytovateľkou zdravotnej starostlivosti a nie je podstatné, že ju prevádzkovala v ambulancii iného subjektu.
Pokiaľ ide o námietky, týkajúce sa nedostatočne zisteného skutkového stavu, základom pre zistenie boli v danom prípade záznamy žalobkyne o zdravotnom stave pacienta zo dňa 12.12.2009, ktorého uvedený deň 2 krát vyšetrovala a sú doslovne uvedené v protokole č. 1040/2009 o vykonanom dohľade zo dňa 23.02.2010. Aj ďalšiu námietku žalobkyne, že pri druhom vyšetrení zdravotný stav pacienta nebol zhoršený a odborný posudok vychádzal len z údajov matky vyhodnotil súd ako nedôvodnú, a je vyvrátená obsahom administratívneho spisu, v ktorom sa nachádza zápis o vyšetrení pacienta samotnou žalobkyňou, pitevný nález a odborný posudok. Žalobkyňa stanovila nesprávnu diagnózu a ako bezprostredná príčina smrti sa uvádza respiračné zlyhanie v dôsledku zápalu pľúc a zápalu pohrudnice. Stav dieťaťa pre určenie správnej diagnózy a zabezpečenie včasnej a účinnej liečby si vyžadoval vykonanie ďalších vyšetrení. K námietke o nepreskúmateľnosti rozhodnutia pre nedostatok dôvodov v časti sa týkajúcej sa uloženia pokuty a nápravného opatrenia, krajský súd poukázal na ust. § 50 ods. 2 písm. a/ zákona č. 581/2004 Z.z. a konštatoval, že v prvostupňovom rozhodnutí je sankcia zdôvodnená závažnosťou nesprávne vykonaných výkonov na správne určenie choroby, nezabezpečenie včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia alebo zlepšenia stavu pacienta pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy a za priťažujúcu okolnosť hodnotil, že sa jednalo o maloletého pacienta. Výška pokuty zodpovedá požiadavke potrestania a preventívneho účelu. Žalovaný sa v napadnutom rozhodnutí stotožnil so závažnosťou zistených nedostatkov a ich následkov, sankciu nepovažuje za likvidačnú, ale za preventívnu a výchovnú. Pokiaľ ide o námietku o nevykonateľnosti napadnutého rozhodnutia, prvostupňový súd sa nestotožnil s výkladom citovaného ustanovenia vykonaným žalobkyňou a po preskúmaní veci dospel k záveru, že v danej veci bol dostatočne a spoľahlivo zistený skutkový stav a vyvodený správny právny záver.
Proti rozsudku krajského súdu podala v zákonnej lehote prostredníctvom právneho zástupcu odvolanie žalobkyňa a navrhla, aby najvyšší súd rozsudok krajského súdu zmenil tak, že žalobe vyhovie a prizná jej náhradu trov konania. V dôvodoch odvolania uviedla, že na základe vykonaných dôkazov dospel súd k nesprávnym skutkovým zisteniam, rozsudok vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci a v konaní správneho orgánu bola zistená taká vada, ktorá má vplyv na zákonnosť napadnutého rozhodnutia. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, pobočka Trenčín ako prvostupňový správny orgán a následne žalovaný viedli konanie proti osobe, ktorá nie je poskytovateľom LSPP a nemala byť účastníkom konania z dôvodu, že žalobkyňa dňa 12.12.2009 vykonávala lekársku službu prvej pomoci v ambulancii lekárskej služby prvej pomoci pre deti a dorast, prevádzkovanej poskytovateľom zdravotnej starostlivosti Nemocnica s poliklinikou I., n. o., v súlade so zákonnou povinnosťou a rozpisom určeným Trenčianskym samosprávnym krajom (§ 79 ods. l písm. v/ zákona č. 578/2004 Z.z.). Teda v čase tohto výkonu vo vzťahu k pacientovi nebola v postavení poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, keďže nebola osobou oprávnenou prevádzkovať ambulanciu LSPP. Žalobkyňa vykonávala lekársku službu prvej pomoci ako mandatár v prospech mandanta – Nemocnice s poliklinikou I., n. o. S názorom prvostupňového súdu, že nie je podstatné, že LSPP vykonávala v ambulancii iného subjektu, keďže bolo preukázané, že bola poskytovateľom zdravotnej starostlivosti nesúhlasí a to z dôvodu, že za porušenie povinnosti zodpovedá ten, za koho túto činnosť vykonávala. Už v žalobe z viacerých, tam špecifikovaných dôvodov namietala nedostatočne zistený skutkový stav, čím došlo k porušeniu § 32 ods. 1, § 46 č. 71/1969 Zb. o správnom konaní (správny poriadok) v znení neskorších predpisov (ďalej len správny poriadok).
Opakovane poukázala na to, že žalovaný bez úplne zisteného skutkového stavu považoval zdravotný stav pri druhom poskytnutí zdravotnej starostlivosti pacientovi v porovnaní s prvým vyšetrením na ambulancii za zhoršený. Takýto záver nemá oporu v skutkových okolnostiach, nakoľko pri druhej návšteve mal maloletý teplotu 36,9°C, ktorá nie je dôvodom na opatrenia uvedené v rozhodnutí. Súčasne poukázala na skutočnosť, že prizvaný odborník úradu pri spracovaní odborného posudku vychádzal výlučne zo záverov a tvrdení matky, ktoré nezodpovedajú skutočnosti. Matka maloletého pri návšteve LSPP o 18,20 hod. neuviedla informácie o zdravotnom stave maloletého tak, ako ich neskôr uviedla v podnete zaslanom na úrad. Žalovaný nepripúšťa ani tvrdenie žalobkyne, že stav pacienta pri druhej návšteve bol s výnimkou ľahkého inspiračného dyspnoe v porovnaní s prvou návštevou na ambulancii nezmenený, resp. lepší, a hodnotí ho ako účelové. S tým nesúhlasí, lebo z údajov zapísaných v zdravotnej dokumentácii z druhého vyšetrenia nie je možné vyjadriť jednoznačný záver o tom, že sa jednalo o jednoznačný progres ochorenia, a to aj vzhľadom k tomu, že v priebehu poskytovania zdravotnej starostlivosti po inhalácii adrenalínom došlo k úprave dýchania a negatívnemu auskulačnému nálezu (dýchanie čisté, bez stranovej diferencie a vedľajších fenoménov, efektívne dýchanie bez tachypnoe). Nepravdivé je tvrdenie matky, ktoré je základom záveru odborníka UZDS-TN, že „počas ošetrenia mal syn neustále problémy s dýchaním, značne chrčal a mal vážne problémy s nadýchnutím, čo som videla aj počula so synom J., ktorý bol prítomný“. Pravdivosť tohto tvrdenia poprela aj zdravotná sestra M. pred vyšetrovateľom Okresného riaditeľstva Policajného zboru v D..
Ďalej namietala, že rozhodnutie o uložení pokuty a nápravného opatrenia je nepreskúmateľné pre nedostatok dôvodov a uložené nápravné opatrenie je nevykonateľné, vzhľadom k tomu, že jeho výkon nezáleží len na vôli žalovanej, ale je potrebná súčinnosť poskytovateľa ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktorý žalobkyni musí umožniť výkon klinickej praxe. Aj odôvodnenie uloženej sankcie je neprijateľné, pretože žalovaný sa v rozhodnutí o uložení pokuty nedostatočne vysporiadal s jednotlivými predpokladmi, určujúcimi a rozhodujúcimi pre uloženie sankcie a stanovenie jej výmery, a to so závažnosťou zistených nedostatkov a predovšetkým s následkom (a teda aj príčinnou súvislosťou medzi konaním aj následkom). Aj keď je určenie výšky pokuty výsledkom správneho uváženia, neznamená to, že správny orgán môže postupovať ľubovoľne a jeho povinnosťou je zaoberať sa všetkými hľadiskami, ktoré zákon ako predpoklad úvahy vymedzuje.
Záverom vytýkala prvostupňovému súdu, že sa nevysporiadal s argumentáciou jej právneho zástupcu na pojednávaní, že žiadny hmotnoprávny predpis neustanovuje, ktoré zdravotné výkony je ošetrujúci lekár povinný vykonať pri liečbe konkrétnej choroby. Zoznam zdravotných výkonov (tzv. štandardy), na ktorého vydanie splnomocňuje zákon č. 576/2004 Z.z. vládu, doteraz nebol vydaný, a preto žalovaný v zmysle ústavného princípu „štátne orgány môžu konať iba na základe ústavy, v jej medziach a v rozsahu a spôsobom, ktorý ustanoví zákon“ prekračuje svoju právomoc tým, že svojou činnosťou de facto nad rámec všeobecne záväzných právnych predpisov určuje, kedy je alebo nie je zdravotná starostlivosť poskytnutá v súlade s medicínskymi štandardmi.
Žalovaný v písomnom vyjadrení k odvolaniu navrhol rozsudok krajského súdu ako vecne správny potvrdiť, pretože žalobkyňa neuviedla v odvolaní žiadne nové skutočnosti, na základe ktorých by bolo treba rozhodnutie úradu zrušiť. Poukázal na to, že žalobkyňa odvolanie zdôvodňuje tým, že nie je v posudzovanom prípade poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, a preto jej nemohla byť uložená ani sankcia. Toto tvrdenie je absolútne neopodstatnené, lebo poskytovateľa upravuje ustanovenie § 4 zákona č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o poskytovateľoch“). Trenčiansky samosprávny kraj v súlade s ustanovením § 11 ods. 2 písm. a/ zákona o poskytovateľoch, vydal žalobkyni dňa 31. júla 2006 povolenie na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia – ambulancie v odbore pediatria a dňom nadobudnutia právoplatnosti tohto povolenia sa stala s poukazom na ustanovenie § 4 písm. a/ bod prvý tohto zákona poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Zákon o poskytovateľoch v ustanovení § 79 ods. 1 písm. v/ nepodmieňuje poskytovanie LSPP povolením na LSPP, ale výslovne ukladá poskytovateľovi povinnosť slúžiť LSPP.
Podľa ustanovenia § 79 ods. 1 písm. v/ zákona o poskytovateľoch je poskytovateľ, ktorý je držiteľom povolenia alebo držiteľom licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe povinný, ak v odseku 3 nie je ustanovené inak, vykonávať lekársku službu prvej pomoci podľa rozpisu určeného samosprávnym krajom, ak ide o poskytovateľa, ktorý poskytuje všeobecnú ambulantnú starostlivosť v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo alebo v špecializačnom odbore pediatria a poskytovateľa, ktorý poskytuje špecializovanú zubno-lekársku ambulantnú starostlivosť. Zákon nikde neuvádza poskytovateľa LSPP, ba práve naopak, výslovne uvádza poskytovateľov, ktorí majú povinnosť slúžiť LSPP. Lekárska služba prvej pomoci sa teda vykonáva podľa rozpisu určeného samosprávnym krajom, ktorý obsahuje miesto výkonu lekárskej služby prvej pomoci, čas vykonávania lekárskej služby prvej pomoci a zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti s uvedením dátumov vykonávania lekárskej služby prvej pomoci v období, na ktorý sa tento rozpis vyhotovuje. Lekárska služba prvej pomoci je v ust. § 2 zákona o zdravotnej starostlivosti definovaná ako zdravotná starostlivosť, ktorou sa zabezpečuje nepretržitá dostupnosť všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre dospelých, všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre deti a dorast a špecializovanej zubno-lekárskej ambulantnej starostlivosti. Žalobkyňa vykonávala LSPP v Nemocnici s poliklinikou, n. o., I. na základe „Zmluvy o zabezpečení ambulantnej starostlivosti pre deti a dorast a špecializovanej zubno-lekárskej ambulantnej starostlivosti. Už zo samotného znenia jednoznačne vyplýva, že prostredníctvom lekárskej služby prvej pomoci sa zabezpečuje nepretržitosť dostupnej zdravotnej starostlivosti, ktorú poskytujú poskytovatelia, okrem iného všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre deti a dorast.
Ďalej uviedol, že žalobkyňa svoje odvolanie zdôvodňuje aj tým, že správny orgán nevychádzal zo spoľahlivo zisteného stavu veci. Jej tvrdenia sú však zmätočné, pretože na jednej strane popiera zhoršenie zdravotného stavu maloletého a na strane druhej vykoná úkon, ktorý možno posúdiť ako úkon bežne v praxi vykonávaný k zlepšeniu zdravotného stavu. Ak by bol stav maloletého nezmenený ako uvádza, nie je logicky zdôvodniteľný jej postup – podanie adrenalínu maloletému. Progres zdravotného stavu maloletého nie je zrejmý len z tvrdení matky, ale implikuje aj z konania a samotného zápisu v zdravotnej dokumentácii. Všetky argumenty boli podľa názoru žalovaného kvalifikovaným spôsobom vyargumentované v samotnom rozhodnutí o uložení sankcie, ako i vyjadrení k žalobe, ktoré sú súčasťou spisu.
Správny orgán pri ukladaní sankcie v súlade s ustanovením § 50 ods. 2, písm. a/ a ustanovením § 64 ods. 2 písm. a/ zákona č. 581/2004 Z.z. vychádzal zo závažnosti zistených nedostatkov a ich následkov. Následkom nesprávne vykonaných úkonov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti zo strany poskytovateľa zdravotnej starostlivosti bolo nesprávne určenie choroby a nezabezpečenie včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia, alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy, s následkom zhoršujúceho sa zdravotného stavu.
Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací (§ 10 ods. 2 O.s.p.) preskúmal odvolaním napadnutý rozsudok súdu prvého stupňa v rozsahu a z dôvodov uvedených v odvolaní (§ 212 ods. 1 O.s.p.), bez nariadenia odvolacieho pojednávania (§ 250ja ods. 2 veta prvá O.s.p.) a po tom, ako bolo oznámenie o verejnom vyhlásení rozhodnutia vyvesené na úradnej tabuli súdu a na webovej stránke Najvyššieho súdu Slovenskej republiky www.supcourt.gov.sk, www.nsud.sk najmenej 5 dní vopred, senát pomerom hlasov 3:0 (§ 3 ods. 9 zákona č. 757/2004 Z.z. v znení účinnom od 01.05.2011), rozsudok verejne vyhlásil (§ 156 ods. 1, 3 O.s.p.).
Z obsahu súdneho a administratívneho spisu najvyšší súd zistil, že na základe sťažnosti na výkon činnosti lekára a podnetu Mgr. R., na prešetrenie starostlivosti MUDr. E. na LSPP v I. dňa 12.12.2009 poskytovanej jej dieťaťu M., ktorý zomrel dňa 13.12.2009, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou po vydaní odborného stanoviska Prof. MUDr. S., CSc. k odbornej zdravotnej starostlivosti a podania MUDr. V., patológa SLaPA pracoviska M., doručeného úradu dňa 17.12.2009, kde bola pri pitve zistená ako príčina smrti dieťaťa M. nediagnostikovaný zápal pľúc a pohrudnice, začal proti žalobkyni, ako poskytovateľke zdravotnej starostlivosti, správne konanie. Dôvodom na začatie správneho konania boli zistenia správneho orgánu pri výkone dohľadu v zmysle § 43 a nasl. zákona č. 581/2004 Z.z., a ktoré boli uvedené v protokole č. 1040/2009 o vykonanom dohľade zo dňa 23.2.2010 j.č. PO2151/2009 a v zápisnici z predrokovania písomných námietok dohliadaného subjektu k protokolu č. 1040/2009 o vykonanom dohľade. Výkonom dohľadu na mieste bolo zistené, že zdravotná starostlivosť pacientovi M., nar. v roku 2005 zo strany dohliadaného subjektu v dohliadanom období nebola poskytnutá v súlade s ust. § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z.z., nakoľko neboli správne vykonané všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby, s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy. Písomné námietky žalobkyne zo dňa 06.03.2010 k protokolu boli prerokované Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, pobočka Trenčín a zachytené v zápisnici č. 1040/2009 zo dňa 12.04.2010, zo záveru ktorej vyplýva, že ich Úrad neakceptuje a zotrváva na svojom stanovisku. Po ukončení dohľadu dňa 12.04.2010 a návrhu na uloženie sankcie a nápravného opatrenia, vydal Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, pobočka Trenčín dňa 02.06.2010 rozhodnutie číslo : ZS 302/00001/2010, ktorým za porušenie povinnosti ustanovenej v § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti uložil žalobkyni
a/ pokutu vo výške 3 319 € a b/ nápravné opatrenie spočívajúce vo výkone klinickej praxe u poskytovateľa ústavnej zdravotnej starostlivosti na pediatrickej klinike v rozsahu minimálne 400 hodín.
K porušeniu povinností došlo tým, že žalobkyňa zdravotnú starostlivosť pacientovi M., nar. 2005 dňa 12.12.2009 v čase okolo 18,30 hod. počas služby na LSPP v I. pri opakovanom vyšetrení (prvé vyšetrenie v ten istý deň o14,04 hod.) neposkytla správne, lebo neboli správne vykonané všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy. Stav pacienta sa v priebehu niekoľkých hodín vyvíjal nepriaznivo, perzistovali vysoké horúčky, napriek intenzívnej snahe o ich zníženie a objavilo sa ťažké, chrčivé dýchanie potencované nekľudom dieťaťa. Pacient bol pri vyšetrení už afebrilný, ale nekľudný, spotený, ťažko dýchal, nedalo sa mu nadýchnuť do tej miery, že sa lekárka rozhodla pre inhaláciu adrenalínu, hoci nebola udávaná exspiračná – astme podobná dušnosť. Napriek tomu sa klinický stav neupravoval, ale naopak zhoršoval. V takomto prípade bolo pre spresnenie etiológie ochorenia potrebné vykonať nasledovné vyšetrenia, resp. niektoré z nich : FW (sedimentácia) meraná za prvú hodinu nad 30, počet leukocytov nad 12,5 a pozitivita C-reaktívneho proteinu (CRP- marker zápalu). Tieto vyšetrenia signalizujú pravdepodobnosť bakteriálneho pôvodcu a všetky boli žalobkyni i dostupné. Za daného stavu, v prípade keď ide o malé dieťa s teplotou nad 38,5 ° C sú vždy indikované i vyšetrenie RTG snímky hrudníka a otoskopické vyšetrenie, ak je klinický nález negatívny. Tieto vykonané neboli. Realizácia vyšetrení bola síce plne indikovaná, avšak pri danom stave dieťaťa by ani ich negativita nevylučovala potrebu hospitalizácie. Porušenie zákona žalobkyňou je v tom, že pri druhom poskytovaní zdravotnej starostlivosti žiadne z uvedených vyšetrení nevykonala ani neodporučila. Súčasne pochybila tým, že neodporučil hospitalizáciu pacienta, ktorého priebeh ochorenia pacienta poukazuje na skutočnosť, že išlo o invazívne bakteriálne ochorenie – septikemickú formu pleuropneumónie, ktorá môže mať perakútny oligosymptomatický priebeh so šokom a vysokou mortalitou. V diferenciálnej diagnostike tohto prípadu žalobkyňa uvedenú možnosť nebrala do úvahy. Jednoznačný progres ochorenia s jeho alarmujúcimi príznakmi si vyžadoval hospitalizáciu a komplexné vyšetrenie s cielenou útočnou liečbou.
Žalobkyňou podaný rozklad poradná (rozkladová) komisia posúdila na rokovaní dňa 18.08.2010 a žalovaný odvolací správny orgán rozklad zamietol a rozhodnutie potvrdil.
Podľa § 1 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon o zdravotnej starostlivosti“), účelom zákona o zdravotnej starostlivosti je upraviť poskytovanie zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, práva a povinnosti fyzických osôb a právnických osôb pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, postup pri úmrtí a výkon štátnej správy na úseku zdravotnej starostlivosti.
Podľa § 2 tohto zákona, je lekárska služba prvej pomoci definovaná ako zdravotná starostlivosť, ktorou sa zabezpečuje nepretržitá dostupnosť všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre dospelých, všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre deti a dorast a špecializovanej zubno-lekárskej ambulantnej starostlivosti.
Podľa § 4 zákona č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o poskytovateľoch“), poskytovateľom je
a/ fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe
1. povolenia (§ 11 zákona o poskytovateľoch) alebo povolenia na poskytovanie lekárskej starostlivosti podľa osobitného predpisu,
2. živnostenského oprávnenia podľa osobitného predpisu, alebo
b/ fyzická osoba, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe
c/ fyzická osoba – podnikateľ alebo právnická osoba, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe povolenia na prevádzkovanie prírodných liečebných kúpeľov alebo povolenia na prevádzkovanie kúpeľnej liečebne podľa osobitného predpisu.
Samosprávny kraj v rámci preneseného výkonu štátnej správy vydáva povolenie na prevádzkovanie ambulancie, okrem ambulancie podľa ods. 1 písm. a/ cit. zákona (§ 11 ods. 2 zákona o poskytovateľoch).
Ustanovenie § 79 ods. 1 písm. v/ zákona o poskytovateľoch výslovne uvádza poskytovateľov, ktorí majú povinnosť slúžiť lekársku službu prvej pomoci LSPP. Poskytovateľ, ktorý je držiteľom povolenia alebo držiteľom licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe je povinný, ak v odseku 3 nie je ustanovené inak, vykonávať lekársku službu prvej pomoci podľa rozpisu určeného samosprávnym krajom, ak ide o poskytovateľa, ktorý poskytuje všeobecnú ambulantnú starostlivosť v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo alebo v špecializačnom odbore pediatria a poskytovateľa, ktorý poskytuje špecializovanú zubno-lekársku ambulantnú starostlivosť.
Podľa § 7 ods. 6 zákona č. 576/2004 Z.z., lekársku službu prvej pomoci vykonávajú poskytovatelia poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť a špecializovanú zubno- lekársku ambulantnú starostlivosť v zdravotníckom zariadení poskytovateľa, ktorý je oprávnený na základe vydaného povolenia prevádzkovať ambulanciu lekárskej služby prvej pomoci. Lekárska služba prvej pomoci sa vykonáva podľa rozpisu určeného samosprávnym krajom, ktorý obsahuje miesto výkonu lekárskej služby prvej pomoci, čas vykonávania lekárskej služby prvej pomoci a zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti s uvedením dátumov vykonávania lekárskej služby prvej pomoci v období, na ktorý sa tento rozpis vyhotovuje.
Z ustanovenia § 4 ods. 1, 2, 3 zákona o zdravotnej starostlivosti vyplýva, že poskytovateľ je povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne. Zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy.
Podľa § 50 ods. 2 písm. a/, ods. 6 zákona č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ak úrad pri výkone dohľadu nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti zistí, že zdravotná starostlivosť nebola poskytnutá správne, alebo ak úrad zistí porušenie povinností ustanovených v § 46 ods. l podľa závažnosti zistených nedostatkov a ich následkov môže uložiť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti
a/ pokutu (§ 64 ods. 2) alebo
b/ zákaz výkonu zdravotníckeho povolania najviac na jeden rok (veta po bodkočiarku).
Pokuty podľa odseku 2 písm. a/ môže úrad podľa povahy veci uložiť opakovane; súčasne s uložením pokuty môže uložiť opatrenie na odstránenie zistených nedostatkov.
Podľa § 64 ods. 2 zákona č. 581/2004 Z.z., Úrad môže uložiť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti za podmienok ustanovených v § 50 ods. 2 pokutu až do výšky
a/ 3 319 €, ak ide o fyzickú osobu, b/ 9 958 €, ak ide o právnickú osobu.
Podľa § 245 ods. 2 O.s.p., pri rozhodnutí, ktoré správny orgán vydal na základe zákonom povolenej voľnej úvahy (správne uváženie), preskúmava súd iba, či takéto rozhodnutie nevybočilo z medzí a hľadísk ustanovených zákonom. Súd neposudzuje účelnosť a vhodnosť správneho rozhodnutia.
Odvolací súd dospel k záveru, že námietky žalobkyne v časti týkajúcej sa uloženia pokuty nemohli spôsobiť zmenu rozhodnutia žalovaného, ktorý na základe záverov poradnej komisie konštatoval, že v danej veci prvostupňový správny orgán vykonal dokazovanie správne a náležite zistil skutkový stav, ktorým bolo preukázané, že žalobkyňa porušila ust. § 4 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti a svojím konaním sa dopustila skutku, ktorý je popísaný a ustálený v protokole o vykonaní dohľadu a uvedený v rozhodnutí. Nestotožnil sa s výhradami žalobkyne týkajúcimi sa stanoviska odborného konzultanta úradu Prof. MUDr. S. CSc., na ktoré reagovala listom zo dňa 06.05.2010, a z ktorého jednoznačne vyplýva, že sa k námietkam žalobkyne jednotlivo vyjadroval a je z neho nesporné, že diagnostické a liečebné postupy sú predmetom odborného vzdelávania, a potreba vyšetrení a postupov je vecou znalostí. Aj vývoj ochorenia dieťaťa z príznakov uvedených v zdravotnej dokumentácii a tomto stanovisku svedčil o závažnosti choroby, ktorá si žiadala hospitalizáciu.
Odvolací súd vzhľadom na uvedené dospel k záveru, že zo strany žalobkyne nebol venovaný dostatok pozornosti príznakom ochorenia maloletého dieťaťa, najmä ak v uvedený deň, t.j.12.12.2009, bolo u nej ako ošetrujúcej lekárky, vyšetrené dvakrát. Pri zabezpečení riadnej zdravotnej starostlivosti by potom bolo možné s veľkou pravdepodobnosťou tvrdiť, že nezanedbala zdravotnú starostlivosť, urobila všetky potrebné úkony a vyšetrenia, vrátane hospitalizácie a mohla tak predísť reálnemu zlyhaniu.
Pokiaľ ide o následok porušenia povinností v podobe smrti dieťaťa, táto vyplýva z obsahu administratívneho spisu a výsledkov vykonaného dokazovania.
Za dôvodnú však považuje odvolací súd námietku žalobkyne týkajúcu sa nevykonateľnosti a nepreskúmateľnosti rozhodnutia pre nedostatok dôvodov v časti týkajúcej sa výroku o uložení „nápravného opatrenia“, ktoré zostalo bez akéhokoľvek odôvodnenia.
Podľa § 47 ods. 3 zákona č. 581/2004 Z.z., súčasťou protokolu môžu byť opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov alebo povinnosť prijať opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov a ich príčin.
V danom prípade opatrenie na odstránenie zistených nedostatkov nebolo súčasťou protokolu, ale bolo uložené rozhodnutím správneho orgánu. Potom je ale potrebné výrok odlíšiť od ostatných obsahových náležitosti rozhodnutia, pretože obsahuje rozhodnutie vo veci (autoritatívny úsudok správneho orgánu o otázke, ktorá je predmetom konania). Je teda jadrom celého rozhodnutia a preto len výrok je záväzný, schopný nadobudnúť právoplatnosť a byť vykonateľný.
Vo výroku prvostupňového rozhodnutia však absentuje presná špecifikácia, resp. konkretizácia „nápravného opatrenia“ uloženého správnym orgánom a to z hľadiska jeho spôsobu, miesta a času tak, aby bolo vykonateľné a dôvody nemohli byť zameniteľné. Žalovaný odvolací orgán uvedenú vadu neodstránil.
V prvom rade je potrebné zdôrazniť, že zákon č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach pojem „nápravné opatrenie“ neupravuje.
Uloženie opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov má základ v ustanovení § 50 ods. 6 citovaného zákona č. 581/2004 Z.z., a ak žalobkyňa tvrdí, že jeho výkon nezáleží len na jej vôli, ale je potrebná súčinnosť poskytovateľa ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktorý musí umožniť výkon klinickej praxe, je jej námietka opodstatnená. Keďže zákon bližšie neupravuje opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov je nevyhnutné, aby ich ukladanie bolo presne špecifikované, napr. určením poskytovateľa ústavnej zdravotnej starostlivosti (pediatrickej kliniky v rámci SR), u ktorého sa má klinická prax vykonať (a ktorý sa v takomto prípade môže stať účastníkom správneho konania), vymedzením časového obdobia pre výkon praxe a v neposlednej miere je dôležité určiť, či zabezpečenie a výkon konkrétnej praxe si musí individuálne zorganizovať žalobkyňa. Podľa názoru súdu na to, aby mohla byť klinická prax reálne aj vykonaná je potrebná súčinnosť a to nielen vydaním predchádzajúceho súhlasu riaditeľa, príp. prednostu kliniky, ale aj voľné miesto, dohoda o financovaní (za náhradu alebo bez náhrady), povinnosť umožniť výkon praxe, iné podmienky, príp. dohodnuté podrobnosti.
Uloženie opatrenia spočívajúce vo výkone klinickej praxe u poskytovateľa ústavnej zdravotnej starostlivosti na pediatrickej klinike v rozsahu minimálne 400 hodín je vo výroku rozhodnutia len všeobecné a vyššie uvedeným požiadavkám nezodpovedá. Správne orgány pochybili, ak výrok uloženého opatrenia (ktoré je sankciou v zmysle § 50 zákona číslo 581/2004 Z.z.) nešpecifikovali, a preto v ďalšom konaní a novom rozhodnutí dostatočným, vyčerpávajúcim a zákonom predpísaným spôsobom odôvodnia uloženie sankcie, ktorá musí spĺňať nielen represívny, ale predovšetkým preventívny účel, s prognózou budúceho pozitívneho správania sa účastníka.
Ak vo výroku rozhodnutia správneho orgánu, ktorým sa ukladá opatrenie nie je uvedené (uložené opatrenie) spôsobom určitým a zrozumiteľným tak, aby bolo možné predchádzať nejasnostiam a aby nebolo zameniteľné, takýto výrok rozhodnutia je v rozpore s ustanovením § 46 v spojení s § 47 ods. 2 správneho poriadku a má za následok pochybenie, ktoré je dôvodom pre zrušenie rozhodnutia správneho orgánu podľa § 250j ods. 2 písm. d/ O.s.p.
Správne orgány oboch stupňov v danom prípade nepostupovali v intenciách právneho názoru uvedeného v tomto rozhodnutí, preto najvyšší súd pri posudzovaní zákonnosti preskúmavaného rozhodnutia prihliadol aj na nesprávny postup správnych orgánov a napadnutý rozsudok krajského súdu podľa § 250ja ods. 3 veta prvá O.s.p. zmenil tak, že rozhodnutie žalovaného v časti týkajúcej sa uloženia opatrenia podľa § 250j ods. 2 písm. d/ O.s.p. zrušil a vec mu vrátil na ďalšie konanie, keďže je nepreskúmateľné pre nezrozumiteľnosť a neurčitosť jeho výroku.
O náhrade trov konania rozhodol odvolací súd podľa § 250k ods. 1 veta prvá O.s.p. a § 224 O.s.p. tak, že žalobkyni, ktorá v konaní mala iba čiastočný úspech, náhradu trov konania nepriznal.
P o u č e n i e : Proti tomuto rozsudku opravný prostriedok nie je prípustný.
V Bratislave dňa 06. marca 2012
JUDr. Ivan R U M A N A, v.r.
predseda senátu
Za správnosť vyhotovenia: Emília Čičková