1KO/21/2019

UZNESENIE

Najvyšší súd Slovenskej republiky v kompetenčnom senáte zloženom z predsedu senátu Mgr. Petra Melichera a sudcov JUDr. Márie Trubanovej, PhD., JUDr. Ľubora Šeba, JUDr. Zdenky Reisenauerovej, JUDr. Petry Príbelskej, PhD., JUDr. Violy Takáčovej, a JUDr. Miroslavy Janečkovej (sudca spravodajca) v spore žalobcu Bubeník, s.r.o., Pod hájom 1288/116, Dubnica nad Váhom, IČO: 36 611 247, zastúpeného advokátom JUDr. MUDr. Miroslavom Pavlákom, Mojzesova 1744, Púchov proti žalovanému Dôvera zdravotná poisťovňa, a.s., Krajská pobočka Trenčín, Námestie svätej Anny 7269/20A, Trenčín, IČO: 35 942 436, o zrušenie Opatrenia žalovaného, pozostávajúceho z protokolu o kontrole vykonanej u žalobcu dňa 17. marca 2017 a zápisnice o prerokovaní protokolu č. 17730002 zo dňa 16. mája 2017, vedenej na Okresnom súde Bratislava V pod sp. zn. 41S/1/2019, o nesúhlase Okresného súdu Bratislava V s postúpením veci Krajským súdom v Trenčíne, takto

rozhodol:

Nesúhlas Okresného súdu Bratislava V s postúpením veci n i e j e d ô v o d n ý.

Vecne a miestne príslušným súdom na konanie v prvej inštancii je Okresný súd Bratislava V.

Odôvodnenie

1. Žalobca sa žalobou doručenou Krajskému súdu v Trenčíne dňa 3. júla 2017, podanou v zmysle § 177 v spojení s § 199 a nasl. zák. č. 162/2015 Z.z. Správneho súdneho poriadku (ďalej v texte aj „SSP“) domáhal, aby súd rozsudkom zrušil opatrenie žalovaného, pozostávajúce z protokolu o kontrole č. 17730002 zo 17. marca 2017 a zo zápisnice o prerokovaní protokolu č. 17730002 zo 16. mája 2017. V žalobe uviedol, že protokol o kontrole č. 17730002 vydal žalovaný na základe kontroly vykonanej u žalobcu, týkajúcej sa najmä úhrad výkonov špecializovanej zdravotnej starostlivosti poistencom žalovaného z verejného zdravotného poistenia. Žalobca ako poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v odbore ortopédia podal proti protokolu námietky, na základe ktorých sa dňa 11. mája 2017 konalo konanie o prerokovaní protokolu žalovaného, výsledok ktorého je zachytený v zápisnici o prerokovaní protokolu č. 17730002 zo dňa 16. mája 2017. Vyslovil názor, že zápisnica nemá expressis verbis charakter rozhodnutia, považoval ju za opatrenie v zmysle § 3 ods. 1 písm. c/ SSP. Za majúci takýto charakter označil prvý výrok záverov prerokovania, týkajúci sa neuznaných položiek vykázaných zdravotnej poisťovni v celkovej sume 414,45 €. Konštatoval, že jeho práva a právom chránené záujmyžalobcu sú priamo dotknuté najmä tým, že danú zdravotnú starostlivosť aj s jej nákladmi už poskytol. Poukázal na to, že zápisnica (opatrenie) neuvádza žiadne poučenie čo do preskúmania možnosti tohto opatrenia alebo iného opravného prostriedku. Lehotu „ihneď“ určenú v treťom výroku záverov prerokovania označil za majúcu charakter iného zásahu orgánu verejnej správy v zmysle § 3 ods. 1 písm. e/ SSP, keďže fakticky ide akoby o výkon (kvázi) rozhodnutia (podľa prvého výroku) a to okamžitým vytvorením pohľadávky žalovaným proti žalobcovi na základe vystavenej faktúry dňom písomného vyhotovenia zápisnice. Zápisnicu v kontexte s protokolom označil za nepreskúmateľné, keď sa v nich neuvádza, ktoré konkrétne ustanovenie právnych predpisov či zmluvy a ako žalobca porušil a žalovaný neuvádza, na základe ktorých ustanovení právnych predpisov či zmluvy kráti (započítaním voči žalobcovi) úhradu sumy 414,45 €. Namietal ďalej, že zdravotnej dokumentácii a vykázaným výkonom nezodpovedá ani skutkový stav, z ktorého žalovaný vychádzal a to, že žalobca výkony pod kódom 204 v nar. vlády 776/2004 Z.z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov (ďalej aj „Katalóg výkonov“) poistencom žalovaného neposkytol. Za nesprávny a účelový označil aj výklad príslušných ustanovení Katalógu výkonov (kód 204). Vyslovil názor, že hoci právny vzťah medzi žalovaným a žalobcom (medzi zdravotnou poisťovňou, vykonávajúcou verejné zdravotné poistenie a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti) má formu zmluvy, táto zmluva má charakter verejnoprávnej zmluvy podľa zák. č. 581/2004 Z.z. a uzatvára sa za účelom realizácie práv poistenca, ktorý je tou oprávnenou osobou, ktorá má právo na úhradu z verejného zdravotného poistenia, hoci sa úhrada napokon prevedie na účet poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Konštatoval, že zisťovanie porušenia povinnosti s následkom vo fondoch verejného zdravotného poistenia má podliehať riadnemu správnemu rozhodovaniu, vrátane rozhodovania o konkrétnej pohľadávke z verejného zdravotného poistenia. V tejto súvislosti poukázal na reakciu Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý konštatoval, že nie je kompetentný konať v tejto veci a predmetný rozpor je oprávnený riešiť len súd. Poukázal na to, že obdobné stanovisko oznámil úrad aj Zväzu ambulantných poskytovateľov v súvislosti s nejasným výkladom zdravotných výkonov a s neuznávaním vykázaných zdravotných výkonov zdravotnými poisťovňami. Ďalej vyslovil názor, že zákon č. 581/2004 Z.z. nedovoľuje mať popri zmluvách o poskytovaní zdravotnej starostlivosti aj Všeobecné zmluvné podmienky (ďalej aj „VZP“), keďže podstatné náležitosti týchto zmlúv upravuje § 7 ods. 9 zák. č. 581/2004 Z.z. Podľa jeho názoru je neprijateľné, aby sa cestou VZP upravovali kogentné ustanovenia zákonov a všeobecných záväzných právnych predpisov, ktoré regulujú nielen činnosť poskytovateľov, ale najmä oprávnenia poistencov. Poukázal ďalej na obsah faktúry, vystavenej žalovaným, avšak v mene (za) žalobcu v sume (mínus) - 414,45 €, ktorá je v najbližšom čase uplatnená tým spôsobom, že ju žalovaný započíta proti svojej úhrade na bankový účet žalobcu ako poskytovateľa, ktorý žalovanému ako zdravotnej poisťovni vykázal zdravotnú starostlivosť poskytnutú už ďalším poistencom žalovaného. Zdôraznil, že v predmetnom prípade pritom nejde o započítanie pohľadávok rovnakého druhu, keďže sa pohľadávky nemohli k započítaniu stretnúť, keďže nemajú totožné vzájomné subjekty, a taktiež sa nemohla stretnúť vecná dávka zdravotnej starostlivosti, ktorá už bola poistencovi poskytnutá (a teda z nej vyplývajúca pohľadávka) a dávka v zmysle peňažnej úhrady, ktorú zdravotná poisťovňa požaduje na základe niečoho zaplatiť (vrátiť) a to od poskytovateľa (viď záporná faktúra a z nej vyplývajúca pohľadávka), keďže nejde o pohľadávky, ktorých plnenie je rovnakého druhu.

2. Žalovaný vo vyjadrení uviedol, že zdravotné poisťovne nemožno považovať za subjekty verejnej správy, resp. pôsobiace v oblasti verejnej správy neobmedzene. Poukázal na rozhodnutie Eurostatu a štatistického úradu, z ktorých vyplýva, že zdravotné poisťovne nie sú zaradené vo verejnej správe, ale sa na ne hľadí ako na finančné korporácie (S.12). Zdravotná poisťovňa je právnická osoba, ktorej zveril zákon právomoc rozhodovať o právach a povinnostiach fyzických alebo právnických osôb len v obmedzenom rozsahu. Uviedol, že zdravotné poisťovne vo všeobecnosti vykonávajú rozhodovaciu činnosť v oblasti verejnej správy a to podľa novely č. 121/2010 Z.z. zák. č. 581/2004 Z.z., účinnej od 1. mája 2010 v oblasti schvaľovania zahraničnej plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti svojim poistencom v Európskej únii a druhou oblasťou, v ktorej má podľa judikatúry súdov zdravotná poisťovňa postavenie, v ktorom rozhoduje o právach a povinnostiach fyzických a právnických osôb je vydávanie výkazov nedoplatkov, v ktorom si zdravotné poisťovne uplatňujú svoje pohľadávky na poistnom voči platiteľom poistného. Namietal, že zdravotné poisťovne však voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a poskytovateľom lekárenskej starostlivosti nevystupujú ako subjekty, ktoré byrozhodovali o ich právach a povinnostiach, ale ich vzťah má obchodnoprávny charakter. Vyslovil názor, že z obsahu zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti nevyplývajú žiadne mocenské oprávnenia žalovaného, predmetom zmluvy je dojednanie rozsahu poskytovania zdravotnej starostlivosti poistencom žalovaného a podmienok jej úhrady. Pri výkone kontrole u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti nerozhoduje zdravotná poisťovňa o právach a povinnostiach, ale jedná sa o preverenie, či povinnosti, plynúce zo zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti sa naozaj zo strany poskytovateľa zdravotnej starostlivosti plnia a či má nárok na zaplatenie zmluvne dojednanej úhrady. Záverom uviedol, že z podstaty sporu, ktorý je predmetom žaloby, vyplýva, že žalobca namieta započítanie pohľadávky za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ktorú žalovaný spochybnil pri vykonávaní kontroly. Uviedol, že tento druh súdnych sporov rozhodujú civilné súdy a poukázal na uznesenie Krajského súdu v Bratislave č. k. 12Co 46/2008-189.

3. V ďalšom vyjadrení zo dňa 7. septembra 2017 žalovaný uviedol, že protokol o kontrole, prípadne záznam o kontrole a zápisnica o prerokovaní kontroly nie sú individuálnymi administratívnymi aktami, ani opatreniami a ich znenie a možné vyhotovenie neupravuje žiaden všeobecne záväzný právny predpis.

4. Žalobca vo svojom vyjadrení zo dňa 19. augusta 2017 v súvislosti s uznesením Krajského súdu v Bratislave sp. zn. 12Co/46/2008 poukázal na tú skutočnosť, že žalovaný označil opatrenie revízneho lekára poisťovne rozhodnutím podľa § 3 ods. 5 zák. č. 71/67 Zbierky („Správny poriadok“). Poukázal na počiatočnú podstatu aktuálneho problému medzi žalobcom a žalovaným a to, či po konkrétnej vnútrokĺbovej aplikácii liečiva je náležitý obväz ako výkon č. 204, čo tvrdí odborný zástupca žalobcu ako kvalifikovaný ortopéd. V ďalšom vyjadrení zo dňa 13. októbra 2017 poukázal žalobca na uznesenie NS SR sp. zn. 10Sžk/12/2016, ktoré sa síce týka konkrétnej činnosti inšpekcie práce, ale ho označil za relevantné aj pre túto vec. V tomto uznesení najvyšší súd konštatoval, že hoci protokol o výsledku inšpekcie sám o sebe nemá povahu rozhodnutia vydaného v správnom konaní a nemá formálne náležitosti takéhoto rozhodnutia, je nevyhnutné s ohľadom na jeho účinky vo vzťahu k právnemu postaveniu kontrolovaného subjektu, považovať ho za tzv. fiktívne rozhodnutie, avšak len v rozsahu vysporiadania s vyjadrením kontrolovaného subjektu a v rozsahu uloženia povinnosti kontrolovanému subjektu. Protokol potom treba bez ohľadu na jeho formu považovať za procesný úkon správneho orgánu, ktorého obsah má autoritatívny vzťah k jeho adresátom (žalobcovi) a správny orgán v tomto prípade vystupuje v úlohe vykonávateľa štátnej moci, nie iba v pozícii oznamovateľa.

5. V ďalšom vyjadrení zo dňa 4. januára 2018 žalovaný v súvislosti s uznesením NS SR sp. zn. 10Sžk 12/2016 uviedol, že v označenom rozhodnutí vystupuje ako orgán vykonávajúci kontrolu Inšpektorát práce, ktorého postavenie upravuje zákon č. 125/2006 Z.z., podľa § 7 ktorého sú inšpektoráty práce orgány štátnej správy. Zákon č. 125/2006 Z.z. im zveruje a priznáva rozsiahle vyšetrovacie, preverovacie ako aj rozhodovacie kompetencie a oprávnenia vo vzťahu ku kontrolovaným subjektom. Naproti tomu žalovaný je obchodnou spoločnosťou (súkromnou zdravotnou poisťovňou) a žalobca a žalovaný ako poskytovateľ zdravotnej starostlivosti sú v obchodnoprávnom zmluvnom vzťahu, čo vyplýva aj z rozhodovacej činnosti súdov SR.

6. Žalobca podaním z 1. apríla 2019 súdu oznámil, že vzhľadom na plynutie času a premlčacej lehoty musel pristúpiť k vypracovaniu žaloby proti žalovanému z dôvodu bezdôvodného obohatenia. Okresný súd Bratislava V v konaní pod sp. zn. 23Cb/53/2019 platobný rozkaz aj vydal a nemá informáciu o podaní odporu.

7. Krajský súd v Trenčíne podľa § 25 veta prvá SSP v spojení s § 43 ods. 1 CSP postúpil vec Okresnému súdu Bratislava V s odôvodnením, že v danom prípade ide o plnenie povinnosti zo zmluvného vzťahu, nejde o spôsobilý predmet prieskumu v správnom súdnictve. Krajský súd uviedol, že kontrolná činnosť v zmysle § 9 zák. č. 581/2004 Z.z., vykonávaná zdravotnou poisťovňou vo vzťahu k vynakladaniu prostriedkov verejného zdravotného poistenia zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, neprebieha v správnom režime a nie je zavŕšená vydaním správneho rozhodnutia o uhradení alebo neuhradení úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.

8. Žalovaný v podaní zo dňa 11. októbra 2019 informoval Okresný súd Bratislava V o uznesení Krajského súdu v Bratislave č. k. 5S/80/2018-42 z 27. augusta 2019, ktorý v obdobnej veci žalobu odmietol podľa § 98 ods. 1 písm. g/ SSP s odôvodnením, že dospel k záveru, že napadnuté opatrenie žalovaného Dôvery zdravotnej poisťovne a.s. (protokol o kontrole) zákon zo súdneho preskúmania správnym súdom vylučuje. 9. Okresný súd Bratislava V s postúpením veci nesúhlasil s tým, že sa Krajský súd v Trenčíne mal zaoberať otázkou prípustnosti súdneho preskúmania žalobou napadnutého protokolu a po jej preskúmaní žalobu odmietnuť. Vec predložil na rozhodnutie kompetenčnému senátu NS SR (ďalej aj „najvyšší súd“).

10. Kompetenčný senát Najvyššieho súdu Slovenskej republiky (§ 8 SSP) po prejednaní veci, bez nariadenia pojednávania dospel k záveru, že nesúhlas Okresného súdu Bratislava V nie je dôvodný.

11. Podľa § 55 ods. 3 SSP každé konanie posudzuje správny súd podľa jeho obsahu.

12. Žalobca sa podaním zo dňa 29. júna 2017, nazvaným správna žaloba v sociálnych veciach v zmysle §§ 177 a 199 zák. č. 162/2015 Z.z. domáhal zrušenia opatrenia žalovaného, ktoré pozostáva z protokolu o kontrole, vykonanej žalovaným u žalobcu, zo dňa 17. marca 2017 a zo zápisnice o prerokovaní protokolu č. 17730002 zo dňa 16. mája 2017. Z obsahu spisu vyplýva, že žalobca namieta započítanie pohľadávky za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ktorú žalovaný spochybnil pri vykonávaní kontroly a žiada zaplatenie neuznanej zdravotnej starostlivosti. Namieta oprávnenosť postupu žalovaného, ktorý v protokole o kontrole č. 17730002, na základe zistených skutočností (nesúlad medzi zdravotnou dokumentáciou a vykázanými výkonmi v dávkach pre zdravotnú poisťovňu) konštatoval, že kráti nesprávne vykázané a hradené výkony a to v celkovej sume 414,45 € a následne vystavil faktúru v mene žalobcu (mínus) -414,45 €, ktorú v najbližšom čase uplatnil tým spôsobom, že ju započítal proti svojej úhrade na bankový účet žalobcu ako poskytovateľa, ktorý žalovanému ako zdravotnej poisťovni vykázal zdravotnú starostlivosť poskytnutú už ďalším poistencom žalovaného.

13. Krajský súd v Trenčíne postúpil vec Okresnému súdu Bratislava V s odôvodnením, že vec nepatrí do správneho súdnictva, nakoľko predmetom konania je v skutočnosti splnenie povinnosti zo zmluvného vzťahu.

14. Skutkové zistenia v danom prípade potvrdzujú, že medzi účastníkmi konania ide o spor vyplývajúci z obchodnoprávneho vzťahu, založeného medzi účastníkmi na základe zmluvy č. 73SSAS013412 zo dňa 23. marca 2012, predmetom ktorej bolo poskytovanie zdravotnej starostlivosti plne alebo čiastočne uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia. Zmluvné strany si v zmluve dojednali, že neoddeliteľnou súčasťou zmluvy sú Všeobecné zmluvné podmienky pre zdravotnú starostlivosť účinné od 1. apríla 2012. Samotná kontrolná činnosť žalovaného je síce rámcovo upravená v zák. č. 581/2004 Z.z. no podrobný priebeh kontroly ako takej je zakotvený vo Všeobecných zmluvných podmienkach účinných od 1. apríla 2012 (čl. VII). Protokol o kontrole č. 17730002 zo dňa 17. marca 2017 a zápisnica o prerokovaní protokolu č. 17730002 zo dňa 16. mája 2017 neboli výsledkom administratívneho konania žalovanej, ktorými by rozhodla o právach a povinnostiach resp. o oprávnených záujmoch žalobcu ako orgán verejnej správy. Žalovaná predmetný protokol o kontrole a zápisnicu o prerokovaní protokolu, ktorými krátila nesprávne vykázané a hradené výkony, vyhotovila na základe súkromnoprávneho vzťahu vyplývajúceho medzi účastníkmi zo zmluvy zo dňa 23. marca 2012. Z uvedených dôvodov nenapĺňajú zákonné znaky individuálneho správneho aktu, ktorým by žalovaná z mocenského postavenia orgánu verejnej správy rozhodla o právach a povinnostiach žalobcu resp. o jeho oprávnených záujmoch. So zreteľom na uvedené sa kompetenčný senát stotožnil s argumentáciou Krajského súdu v Trenčíne o príslušnosti civilného súdu na konanie a rozhodovanie o obchodnoprávnom spore medzi účastníkmi, ktorého predmetom je v skutočnosti splnenie povinnosti zo zmluvného vzťahu.

15. Na veci nič nemení skutočnosť, že v prejednávanej právnej veci z obsahu spisu vyplýva, že zaplatenia nevyplatenej sumy 414,45 € sa žalobca domáhal v osobitnom konaní vedenom na Okresnom súde Bratislava V pod sp. zn. 23Cb/53/2019, v ktorom bol okresným súdom dňa 7. marca 2019 č. k. 23Cb/53/2019-33 vydaný platobný rozkaz, ktorý, ako zistil najvyšší súd, nadobudol právoplatnosť dňa

30. marca 2019. S uvedenou skutočnosťou bude Okresný súd Bratislava V povinný sa pri prejednávaní predmetnej veci vyporiadať.

16. So zreteľom na uvedené, nemožno podľa názoru kompetenčného senátu, súhlasiť so záverom Okresného súdu Bratislava V, že predmetom konania nie je plnenie povinnosti zo zmluvného vzťahu a že ide o vec patriacu do správneho súdnictva. So zreteľom na uvedené rozhodol kompetenčný senát najvyššieho súdu podľa § 8 SSP, § 12 CSP tak, ako je uvedené vo výroku tohto uznesenia.

17. Toto uznesenie prijal Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte pomerom hlasov 7 : 0.

Poučenie:

Proti tomuto uzneseniu nie je prípustný opravný prostriedok.