10Sžso/52/2014

ROZSUDOK

Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Zuzany Ďurišovej a členov senátu JUDr. Jany Henčekovej, PhD. a JUDr. Igora Belka v právnej veci žalobkyne Mgr. W. N., nar. XX.XX.XXXX, bytom I., právne zastúpenej JUDr. Jurajom Šrankom, advokátom so sídlom Nitra, Mostná 29, proti žalovanej Sociálna poisťovňa - ústredie, Ul. 29. augusta č. 8 a 10, Bratislava, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutí žalovanej č. 30183-2/2013 - BA zo dňa 31. júla 2013 a č. 30112- 4/2013 - BA zo dňa 19. augusta 2013, o odvolaní žalobkyne proti rozsudku Krajského súdu v Trenčíne č. k. 13S/154/2013-54 zo dňa 26. februára 2014, takto

rozhodol:

Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Trenčíne č. k. 13S/154/2013-54 zo dňa 26. februára 2014 p o t v r d z u j e.

Účastníkom náhradu trov odvolacieho konania n e p r i z n á v a.

Odôvodnenie

I.

Napadnutým rozsudkom Krajský súd v Trenčíne podľa § 250j ods. 1 Občianskeho súdneho poriadku (ďalej len „OSP“) zamietol žaloby žalobkyne ako nedôvodné a žalobkyni náhradu trov konania nepriznal. V odôvodnení rozhodnutia uviedol, že z dôvodu hospodárnosti konania spojil na spoločné konanie konanie o žalobe o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej č. 30183-2/2013 - BA zo dňa 31. júla 2013 a konanie o žalobe o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej č. 30112-4/2013 BA zo dňa 19. augusta 2013.

Rozhodnutím č. 30183-2/2013 - BA zo dňa 31. júla 2013 žalovaná na odvolanie žalobkyne potvrdila rozhodnutie svojej pobočky v Trenčíne č. 200-006951-CA07/2013 zo dňa 14. marca 2013, ktorým bolo rozhodnuté, že žalobkyňa podľa § 38 zákona č. 461/2003 Z.z. nemá nárok na výplatu nemocenského v období od 23.05.2007 do 21.06.2007 z dôvodu porušenia liečebného režimu určeného lekárom dňa 23.mája 2007. V odôvodnení rozhodnutia uviedla, že žalobkyňa si z poistného vzťahu dobrovoľne nemocensky poistenej osoby uplatnila nárok na nemocenské pri dočasnej pracovnej neschopnosti vzniknutej dňa 16.05.2007; správny orgán prvého stupňa rozhodnutím č. 200-12541-CA02/2007 zo dňa 21. mája 2007 jej žiadosti vyhovel. Okresné riaditeľstvo Policajného zboru v Novom Meste nad Váhom žiadosťou zo dňa 1. októbra 2012 požiadalo pobočku o vyjadrenie sa k oprávnenosti vyplácania nemocenských dávok žalobkyni v súvislosti so správou Trnavskej univerzity v Trnave zo dňa 27. augusta 2012, z ktorej vyplynulo, že žalobkyňa dňa 23. mája 2007 ukončila magisterské štúdium na Právnickej fakulte Trnavskej univerzity v Trnave v študijnom odbore právo vykonaním štátnych skúšok. Posudkový lekár Sociálnej poisťovne v stanovisku z 19.11.2012 vyhodnotil účasť žalobkyne na štátnej záverečnej skúške počas dočasnej pracovnej neschopnosti ako porušenie liečebného režimu; správny orgán začal konanie vo veci vylúčenia nároku na výplatu nemocenského a dňa 14. marca 2013 vydal rozhodnutie č. 200-006951-CA07/2013, že žalobkyňa nemá nárok na výplatu nemocenského v období od 23.05.2007 do 21.06.2007 z dôvodu porušenia liečebného režimu. V rámci odvolacieho konania žalovaná požiadala o stanovisko k porušeniu liečebného režimu odbor lekárskej posudkovej činnosti, ktorý v stanovisku zo dňa 17.06.2013 uviedol, že súhlasí so stanoviskom posudkového lekára, že išlo o porušenie liečebného režimu, keďže u žalobkyne išlo o akútny infekt, kedy akákoľvek záťaž psychického, alebo telesného charakteru, vrátane cestovania mimo bydliska, mala nepriaznivý vplyv na jej zdravotný stav; žalovaná preto rozhodnutie správneho orgánu prvého stupňa potvrdila.

Ďalším rozhodnutím č. 30112-4/2013 - BA zo dňa 19. augusta 2013 žalovaná na odvolanie žalobkyne potvrdila rozhodnutie svojej pobočky v Trenčíne č. 200-006870-CA07/2013 zo dňa 14. marca 2013, ktorým bolo rozhodnuté, že žalobkyňa podľa § 38 zákona č. 461/2003 Z.z. nemá nárok na výplatu nemocenského v období od 15.05.2006 do 31.05.2006 z dôvodu porušenia liečebného režimu určeného lekárom dňa 15., 16. a 19. mája 2006. V odôvodnení rozhodnutia uviedla, že žalobkyňa si z poistného vzťahu dobrovoľne nemocensky poistenej osoby uplatnila nárok na nemocenské pri dočasnej pracovnej neschopnosti vzniknutej dňa 13.04.2006; správny orgán jej vyplatil nemocenské za obdobie od 13. do 30. apríla 2006 a za obdobie od 1. do 31. mája 2006. Okresné riaditeľstvo Policajného zboru v Novom Meste nad Váhom žiadosťou zo dňa 1. októbra 2012 požiadalo pobočku o vyjadrenie sa k oprávnenosti vyplácania nemocenských dávok žalobkyni v súvislosti so správou Trnavskej univerzity v Trnave zo dňa 27. augusta 2012, z ktorej vyplynulo, že žalobkyňa ako študentka magisterského štúdia na Právnickej fakulte Trnavskej univerzity v Trnave v študijnom odbore právo počas dočasnej pracovnej neschopnosti absolvovala v dňoch 15., 16. a 19. mája 2006 zápočty a skúšku na Trnavskej univerzite v Trnave. Posudkový lekár Sociálnej poisťovne v stanovisku z 19.11.2012 vyhodnotil plnenie si školských povinností počas dočasnej pracovnej neschopnosti ako porušenie liečebného režimu; správny orgán začal konanie vo veci vylúčenia nároku na výplatu nemocenského a dňa 14. marca 2013 vydal rozhodnutie č. 200-006870-CA07/2013, že žalobkyňa nemá nárok na výplatu nemocenského v období od 15.05.2006 do 31.05.2006 z dôvodu porušenia liečebného režimu. V rámci odvolacieho konania žalovaná požiadala o stanovisko k porušeniu liečebného režimu odbor lekárskej posudkovej činnosti, ktorý v stanovisku zo dňa 17.06.2013 uviedol, že súhlasí so stanoviskom posudkového lekára, že išlo o porušenie liečebného režimu, keďže u žalobkyne išlo najskôr o akútny infekt, kedy je potrebné dodržiavať kľudový režim a neskôr sa vystupňovali prejavy kožného ochorenia, ktorého stav ovplyvňujú rôzne vnútorné aj vonkajšie faktory, najmä infekt, telesná, alebo psychická záťaž; žalovaná preto rozhodnutie správneho orgánu prvého stupňa potvrdila.

Krajský súd ďalej uviedol, že konanie žalobkyne, ktoré viedlo k odňatiu nemocenských dávok, nebolo sporné, bolo potrebné posúdiť, či týmto konaním boli splnené podmienky pre vylúčenie nároku žalobkyne na výplatu nemocenského. Krajský súd má za to, že posudkami a na ústnom pojednávaní dňa 24. februára 2014 za prítomnosti žalobkyne boli zabezpečené dostatočné dôkazy a náležite zistený skutkový stav veci v správnom konaní. Žalobkyňa namietala nedostačujúce zistenie skutkového stavu veci v správnom konaní, avšak počas správneho konania neuviedla dôkazy alebo návrhy na doplnenie dokazovania a neurobila tak ani v odvolaní proti rozhodnutiam správneho orgánu prvého stupňa a ani na pojednávaní súdu dňa 24. februára 2014. Z týchto dôvodov považoval krajský súd túto námietku za neopodstatnenú. Mal za preukázané, že žalobkyňa nedodržala liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom počas trvania dočasnej pracovnej neschopnosti, keďže zdravotná dokumentácia žalobkyne aodborné lekárske vyšetrenia potvrdzujú, že žalobkyňa bola povinná dodržať kľudový režim. Absolvovanie a vykonanie zápočtov a skúšky malo nepriaznivý vplyv na jej zdravotný stav a narušilo jej liečebný režim. Zistený skutkový stav považoval krajský súd za dostatočný na posúdenie porušenia liečebného režimu určeného ošetrujúcim lekárom počas trvania dočasnej pracovnej neschopnosti v zmysle § 227 ods. 2 písm. e) zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení.

O trovách konania súd rozhodol podľa § 250k ods. 1 O.s.p. tak, že žalobkyni, ktorá nebola v konaní úspešná, ich náhradu nepriznal.

II.

Vo včas podanom odvolaní žalobkyňa navrhla, aby odvolací súd rozsudok krajského súdu zmenil tak, že preskúmavané rozhodnutia žalovanej zruší a vec jej vráti na ďalšie konanie. Má za to, že súd prvého stupňa neúplne zistil skutkový stav veci, na základe vykonaných dôkazov dospel k nesprávnym skutkovým zisteniam, následkom čoho jeho rozhodnutie vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci. Namietal, že súd prvého stupňa sa nevysporiadal s jej námietkou, že v konaní nebolo preukázané, aký mala nariadený liečebný režim od ošetrujúceho lekára, a tým nemohlo byť preukázané ani jeho porušenie. Pokiaľ žalovaná tvrdí, že absolvovanie skúšok a zápočtov spôsobuje stres a má vplyv napr. na diagnózu akné, mal túto skutočnosť priamo vo vzťahu k žalobkyni aj objektívne preukázať a nevychádzať len zo zovšeobecňujúcich domnienok. Poukázala na vyjadrenie ošetrujúceho lekára MUDr. N. X. zo dňa 21.11.2012, založeného v spise, podľa ktorého návšteva štúdia nemala vplyv na liečbu.

Posudkový lekár nezisťoval liečebný režim ošetrujúceho lekára, nevyžiadal si jeho stanovisko a nezabezpečil žiadny dôkaz o tom, že bol liečebný režim porušený. Podľa internej normy žalovanej, Metodického usmernenia č. 31/2010, za porušenie liečebného režimu sa považuje konanie dočasne práceneschopného poistenca, ktoré nie je v súlade s pokynmi ošetrujúceho lekára a ktoré nepriaznivo pôsobí na jeho liečenie a spôsobuje oddialenie pracovnej schopnosti, čo musí byť splnené kumulatívne. Nakoľko nebol vôbec zistený liečebný režim nariadený ošetrujúcim lekárom, nemohol byť v konaní dostatočne zistený skutkový stav potrebný pre rozhodnutie vo veci samej.

Žalovaná vo vyjadrení k odvolaniu uviedla, že trvá na skutočnostiach uvedených vo vyjadreniach zo dňa 15.10.2013 a zo dňa 08.11.2013 k žalobám žalobkyne. Poukázala na skutočnosť, že ide o dve dočasné pracovné neschopnosti v rôznych obdobiach na rôzne diagnózy, pri oboch boli až počas ich trvania povolené vychádzky ošetrujúcim lekárom, čo je rozhodujúcou skutočnosťou vzhľadom na dátumy porušenia liečebného režimu žalobkyňou. Žalovaná trvá na tom, že dostatočne prešetrila skutkový stav veci. Posudkový lekár pobočky päťkrát zaujal stanoviská k porušeniu liečebného režimu žalobkyňou, a to 19.11.2012, 21.02.2013 k vyjadreniu žalobkyne k začatiu konania, 29.04.2013, 14.05.2013 a 02.08.2013 k odvolaniam žalobkyne a v rámci odvolacieho konania bolo vyžiadané stanovisko odboru lekárskej posudkovej činnosti Sociálnej poisťovne, ústredie, pri ktorom odbor vychádzal z fotokópii zdravotnej dokumentácie predloženej ošetrujúcim lekárom žalobkyne a taktiež zo stanoviska ošetrujúceho lekára zo dňa 10. júna 2013. Pri spätnom prešetrení okolností prípadu porušenia liečebného režimu je možné vyhodnotiť dodržiavanie liečebného režimu výhradne iba na základe údajov o zdravotnom stave uvedených v zdravotnej dokumentácii a z vyjadrenia ošetrujúceho lekára.

Pri prvej dočasnej pracovnej neschopnosti trvajúcej v období od 13. apríla 2006 do 31. mája 2006 s diagnózou akútny zápal priedušiek (s vedľajšou diagnózou Akné s lokalizáciou kožných prejavov v oblasti tváre a na hrudi) zo stanoviska odboru lekárskej posudkovej činnosti Sociálnej poisťovne, ústredie zo dňa 17. júna 2013 jasne vyplýva, že nakoľko u žalobkyne išlo najprv o akútny infekt, kedy je potrebné dodržiavať kľudový režim a neskôr sa vystupňovali prejavy kožného ochorenia, ktorého stav ovplyvňujú rôzne vnútorné aj vonkajšie faktory, najmä infekt, telesná alebo psychická záťaž, tzn. že príprava a absolvovanie skúšok v dňoch 15., 16. a 19. mája 2006 malo nepriaznivý vplyv na zdravotný stav žalobkyne, a tým aj vplyv na oddialenie obnovy jej pracovnej schopnosti. Žalovaná teda nevychádzala zo zovšeobecňujúcich domnienok, ale z podrobne prešetreného zdravotného stavu a diagnózy žalobkyne, vrátane stanoviska jej ošetrujúceho lekára MUDr. N. X. z 21.11.2012. I keďžalobkyňa mala od 20. apríla 2006 povolené vychádzky, ich účelom v žiadnom prípade nebolo absolvovanie zápočtov a skúšok na akejkoľvek škole.

Inštitút dočasnej pracovnej neschopnosti v zmysle § 33 ods. 1 zákona znamená uznanie poistenca pre chorobu alebo úraz za dočasne práceneschopného na výkon zárobkovej činnosti a Potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti slúži aj na účely ospravedlnenia neprítomnosti v práci, resp. na ospravedlnenie akejkoľvek činnosti, ktorá nie je v súlade s dodržiavaním liečebného poriadku počas dočasnej pracovnej neschopnosti a môže spôsobiť oddialenie pracovnej schopnosti poistenca. Žalobkyňa práve naopak namiesto toho, aby ospravedlnila svoju účasť na skúškach a zápočtoch predložením Potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti, využila inštitút povolených vychádzok počas dočasnej pracovnej neschopností a v rámci nich sa zúčastnila na skúškach a zápočtoch na vysokej škole.

Vzhľadom na uvedené má žalovaná za to, že dostatočne zistila skutkový stav veci a jej rozhodnutia boli vydané v súlade so zákonom. Navrhla preto, aby odvolací súd rozsudok Krajského súdu v Trenčíne potvrdil ako vecne správny.

III.

Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací (§ 10 ods. 2 O.s.p.) preskúmal napadnutý rozsudok krajského súdu a po zistení, že odvolanie bolo podané oprávnenou osobou v zákonnej lehote (§ 204 ods. 1 O.s.p.) a ide o rozsudok, proti ktorému je podanie odvolania prípustné (§ 202 O.s.p. v spojení s § 250s O.s.p.), dospel jednomyseľne k záveru, že odvolaniu žalobkyne nemožno priznať úspech. Rozhodol bez nariadenia odvolacieho pojednávania podľa ustanovenia § 250ja ods. 2 O.s.p. v spojení s § 250l ods. 2 O.s.p. s tým, že deň vyhlásenia rozhodnutia bol zverejnený minimálne päť dní vopred na úradnej tabuli súdu a na internetovej stránke Najvyššieho súdu Slovenskej republiky (www.nsud.sk). Rozsudok bol verejne vyhlásený dňa 29.07.2015 (§ 156 ods. 1 a 3 O.s.p.).

Podľa § 2 ods. 11 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov, liečebný režim je životospráva osoby na podporu liečby, ktorú určuje ošetrujúci lekár.

Podľa § 38 zákona o sociálnom poistení zabezpečení, poistenec nemá nárok na výplatu nemocenského odo dna porušenia liečebného režimu určeného lekárom do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom.

Podľa § 227 ods. 2 písm. d a f/ zákona o sociálnom poistení, poistenec a poberateľ dávky sú povinní dodržiavať liečebný režim určený lekárom počas trvania dočasnej pracovnej neschopnosti a zdržovať sa počas dočasnej pracovnej neschopnosti na adrese uvedenej v žiadosti o priznanie nemocenského.

Predmetom odvolacieho konania bolo preskúmanie rozsudku krajského súdu, ako aj konania, ktoré mu predchádzalo, pričom v rámci odvolacieho konania odvolací súd skúmal aj napadnuté rozhodnutia žalovanej, ako aj prvostupňového správneho orgánu, ktorý rozhodol, že žalobkyňa nemá nárok na výplatu nemocenského z dôvodu porušenia liečebného režimu určeného lekárom.

Skutkové okolnosti neboli v konaní sporné, sporným bolo posúdenie, či sa žalobkyňa účasťou na skúškach a zápočte, resp. na štátnej záverečnej skúške v rámci dočasnej pracovnej neschopnosti dopustila porušenia liečebného režimu určeného lekárom a teda či bol naplnený zákoný dôvod na rozhodnutie podľa § 38 zákona.

Odvolací súd po oboznámení sa s obsahom spisu, vrátane administratívneho spisu žalovanej dospel k záveru, že žalovaná, ako aj súd prvého stupňa v dostatočnom rozsahu zistili skutkový stav veci, a preto v celkom rozsahu naň poukazuje. Ďalej v zmysle § 219 ods. 2 OSP dopĺňa nasledovné.

Podstatou odvolania je námietka, že v konaní nebolo zistené, aký mala žalobkyňa nariadený liečebnýrežim od ošetrujúceho lekára, a tým nemohlo byť preukázané ani jeho porušenie a že žalovaná vychádzala len zo zovšeobecňujúcich domnienok. Tieto námietky odvolací súd nepovažuje za opodstatnené. Ako uviedla aj žalovaná vo vyjadrení k odvolaniu, k otázke porušenia liečebného režimu určeného lekárom sa posudkoví lekári vyjadrovali opakovane, pričom vychádzali z údajov o zdravotnom stave žalobkyne uvedených v zdravotnej dokumentácii a z vyjadrenia ošetrujúceho lekára, keďže pri spätnom hodnotení dodržiavanie liečebného režimu iné dôkazy nie sú k dispozícii. Z jednotlivých vyjadrení posudkového lekára pobočky, ako aj zo stanoviska odboru lekárskej posudkovej činnosti Sociálnej poisťovne, ústredie zo dňa 17. júna 2013 vyplýva jednoznačný záver, že žalobkyňa v oboch prípadoch dočasnej pracovnej neschopnosti vykonávaním povinností študentky magisterského štúdia na Právnickej fakulte Trnavskej univerzity v Trnave v študijnom odbore právo porušila liečebný režim určený lekárom. Štátnu záverečnú skúšku vykonala dňa 23. mája 2007 (v rámci dočasnej pracovnej neschopnosti v období od 16.05.2007 do 27.07.2007) v čase, keď nemala povolené vychádzky ošetrujúcim lekárom a vzhľadom na akútny charakter ochorenia príprava a absolvovanie skúšky malo nepriaznivý vplyv na zdravotný stav žalobkyne, a tým aj vplyv na oddialenie obnovy jej pracovnej schopnosti (podľa vyjadrenia riaditeľky odboru lekárskej posudkovej činnosti žalovanej zo dňa 17.06.2013 „Išlo o akútny infekt, kedy akákoľvek záťaž psychického alebo telesného charakteru, vrátane cestovania mimo bydliska malo nepriaznivý vplyv na zdravotný stav menovanej“).

V prípade dočasnej práceneschopnosti od 13.04.2006 do 31.05.2006 z dôvodu kataru horných ciest dýchacích s horúčkovým stavom žalobkyňa vykonala skúšky, resp. zápočet v dňoch 15., 16. a 19.05.2006, kedy síce mala povolené vychádzky, ale - ako uviedol ošetrujúci lekár žalobkyne MUDr. N. X. v stanovisku z 11.06.2013, porušenie liečebného režimu posudzuje... posudkový lekár sociálneho poistenia. Ten v stanovisku zo 17.06.2013 uviedol, že „príprava a absolvovanie skúšok dňa 15. mája, 16. mája a 19. mája 2006 malo nepriaznivý vplyv na zdravotný stav menovanej“ a teda došlo k porušeniu liečebného režimu vzhľadom na akútny infekt, kedy je potrebné dodržiavať kľudový režim a následné prejavy kožného ochorenia rovnako nepriaznivo ovplyvňuje telesná alebo psychická záťaž. Navyše vzhľadom na vzdialenosť trvalého bydliska žalobkyne a miesta výkonu skúšky nebolo možné skúšku absolvovať v rámci povolenej vychádzky (odhliadnuc od skutočnosti, že povolené vychádzky neslúžia na výkon práce, a teda ani na plnenie študijných povinností, ale na oddych, príp. zabezpečenie základných životných potrieb). Závery posudkových lekárov teda vychádzajú z konkrétnych okolností prípadu a liečebný režim určeného lekárom je daný charakterom ochorenia, tzn. v prípade akútneho infektu pôjde o kľudový režim bez fyzickej a psychickej námahy.

Podľa názoru odvolacieho súdu žalobkyňa v predmetnej veci nepreukázala, že postupom žalovanej bola ukrátená na svojich právach. Žalovaná postupovala v správnom konaní v súlade so zákonom, pre svoje rozhodnutia si zadovážila dostatočné skutkové podklady, na základe ktorých vyvodila správny právny záver, že žalobkyňa z dôvodu porušenia liečebného režimu nemá nárok na výplatu nemocenského, ktorý v napadnutých rozhodnutiach aj náležitým spôsobom odôvodnila.

Najvyšší súd SR ako súd odvolací sa z týchto dôvodov stotožnil so záverom krajského súdu, že preskúmavané rozhodnutia žalovanej boli vydané v súlade so zákonom, preto jeho rozhodnutie podľa § 219 ods. 1 a 2 OSP ako vecne správne potvrdil.

Odvolací súd o trovách odvolacieho konania rozhodol podľa § 250k ods. 1 OSP tak, že účastníkom nepriznal ich náhradu, pretože žalobkyňa nemala úspech a žalovaná nemá na ich náhradu zákonný nárok.

Poučenie:

Proti tomuto rozsudku opravný prostriedok nie je prípustný.