ROZSUDOK
Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Jany Henčekovej, PhD. a členov senátu JUDr. Zuzany Ďurišovej a JUDr. Petra Paludu, v právnej veci žalobcu: D. L., bytom U., právne zastúpeného JUDr. Petrom Harakálym, advokátom, Advokátska kancelária so sídlom Kováčska 28, Košice, proti žalovanej: Sociálna poisťovňa, ústredie, Ul. 29. augusta č. 8-10, Bratislava, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej zo dňa 9. júla 2011, číslo: (na rozhodnutí nesprávne uvedené 9. júla 2012) č. 29013-2/2012-BA o odvolaní žalobcu proti rozsudku Krajského súdu v Košiciach č. k. 6S/257/2012-45 zo dňa 27. júna 2013, takto
rozhodol:
Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Košiciach č. k. 6S/257/2012-45 zo dňa 27. júna 2013 p o t v r d z u j e.
Účastníkom náhradu trov odvolacieho konania n e p r i z n á v a.
Odôvodnenie
I. Konanie na súde I. stupňa
Rozsudkom Krajského súdu v Košiciach č. k. 6S/257/2012-45 zo dňa 27. júna 2013 bola zamietnutá žaloba o preskúmanie rozhodnutia žalovanej č. 29013-2/2012-BA zo dňa 9. júla 2011, ktorým žalovaná potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne pobočky Spišská Nová Ves (ďalej len prvostupňového správneho orgánu) č. 6446-89/2012-SN zo dňa 4. apríla 2012, podľa ktorého žalobcovi nebol priznaný nárok na náhradu nákladov spojených s liečením, ktoré neboli účelne vynaložené na liečenie, v súvislosti s pracovným úrazom zo dňa 21. augusta 2008. Krajský súd v Košiciach rozsudok odôvodnil tým, že citujúc ustanovenie § 100 ods. 1,2 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení (ďalej iba ZoSP) skonštatoval, že za účelne vynaložené náklady spojené s liečením sa považujú najmä náklady na dopravu do zdravotníckeho zariadenia a späť do miesta trvalého pobytu alebo do miesta prechodného pobytu poistenca, náklady správneho charakteru (napr. správne poplatky) a ďalšie výdavky priamo či nepriamo spojené s liečením poistenca ak na ich úhradu nie je nárok zo zdravotného poistenia.Maximálna pevná suma náhrady nákladov spojených s liečením sa valorizuje vždy k 1. júlu kalendárneho roka o percento zvyšovania dôchodkových dávok. V danom prípade, ako to vyplýva z obsahu pripojených administratívnych spisov správneho orgánu, po podaní žiadosti žalobcu na náhradu účelne vynaložených nákladov spojených s liečebným pobytom v súkromnom zariadení Adeli Centre Piešťany od 3. júla do 23. júla 2011, ako aj náklady spojené s cestou do tohto zariadenia podľa záverov posudkových lekárov ako v prvostupňovom správnom konaní, tak aj v konaní o odvolaní žalobcu jednoznačne vyplýva, že žalobca absolvoval liečebný pobyt od 3. júla do 23. júla 2011 v súkromnom liečebnom zariadení Adeli Centre Piešťany, ale takéto liečenie žalobca neabsolvoval na základe odporúčania odborného lekára, ani na základe vyjadrenia revízneho lekára. Žalobca nevyužil možnosť rehabilitačnej liečby, či už ústavnou alebo ambulantnou formou, ani kúpeľnú starostlivosť, ktorá by bola hradená z verejného zdravotného poistenia, pričom žalobca liečenie formou rehabilitácie absolvoval jednak ambulantnou formou aj ústavnou formou, dokonca aj kúpeľnou formou v kúpeľnom zariadení Kováčová, ktorú skutočnosť aj sám uznal, že takúto formu liečenia v minulosti využil. Pretože citované ustanovenie § 100 ods. 1 ZoSP vyžaduje pre poskytnutie nároku na náhradu nákladov spojených s liečením, ktoré boli účelne vynaložené na liečenie v dôsledku pracovného úrazu, aby takéto liečenie bolo doporučené odborným lekárom a ktoré sa neuhradzuje z povinného zdravotného poistenia na základe vyjadrenia revízneho lekára. Žalobca v priebehu správneho konania, ale ani v súdnom konaní nepredložil dôkaz o tom a ani netvrdil, že by absolvovanie liečby v súkromnom zariadení Adeli Centre Piešťany od 3. júla do 23. júla 2011 uskutočnil na základe odporúčania odborného lekára prípadne vyjadrenia revízneho lekára čím, podľa názoru súdu, nesplnil túto zákonom stanovenú podmienku, a preto mu nevznikol nárok na úhradu nákladov spojených s liečením od 03.07.2011 do 23.07.2011 v Adeli Centre Piešťany. Súd sa nestotožňuje s námietkou žalobcu, že zákonodarca v žiadnom ustanovení zákona o sociálnom poistení neuvádza, že nie je možné, aby poškodený absolvoval liečbu a účelne vynaložil náklady v súvislosti so svojim liečením v dôsledku pracovného úrazu aj v inom zariadení, a to takom, ktoré sa neuhradzuje z povinného zdravotného postihnutia a že takúto liečbu nemôže absolvovať bez odporúčania odborného lekára, resp. na základe vyjadrenia revízneho lekára. Ako už bolo uvedené zákon v citovanom ustanovení § 100 ods. 1 o sociálnom poistení jednoznačne stanovuje za akých zákonom stanovených podmienok má poškodený nárok na náhradu nákladov spojených s liečením, ktoré účelne vynaložil na svoje liečenie v dôsledku pracovného úrazu. Týmto ustanovením nie je bránené, aby poškodený neabsolvoval liečenie v dôsledku pracovného úrazu aj inou formou, prípadne ním vyberanom zariadení, no takéto liečenie môže absolvovať iba na základe odporúčania odborného lekára, ktoré sa neuhradzuje z povinného zdravotného poistenia alebo na základe vyjadrenia revízneho lekára. Posúdenie nárokov na náhradu nákladov spojených s liečením, ktoré účelne sú vynaložené na liečenie v dôsledku pracovného úrazu je právnym posúdením a nejde v žiadnom prípade o odborné posúdenie. Podľa názoru súdu ani znalec v znaleckom posudku, ktoré dokazovanie navrhuje vykonať žalobca, sa nemôže vyjadrovať k tomu, či liečenie, ktoré žalobca absolvoval od 3. júla do 23. júla 2011 v zariadení Adeli Centre Piešťany v súlade s už citovaným ustanovením § 100 ods. 1 ZoSP, malo byť absolvované na základe odporúčania odborného lekára alebo na základe vyjadrenia revízneho lekára, ktoré sa neuhradzuje z povinného zdravotného poistenia. Pretože ide o právne posúdenie tohto nároku a znalec by sa mohol vyjadrovať iba k otázke, či dané liečenie bolo absolvované za účelom liečenia v dôsledku pracovného úrazu. Ak by aj znalec potvrdil, o čom súd nemá pochybnosti, že žalobca ho absolvoval za účelom zlepšenia zdravotného stavu v dôsledku pracovného úrazu, znalec však nie je zodpovedný posudzovať, či na takéto liečenie mal dať odporúčanie odborný lekár, prípadne sa vyjadriť k tomu revízny lekár, lebo zákon jednoznačne stanovuje, že nárok na náhradu takýchto nákladov možno priznať iba ak sa liečenie uskutočňuje na základe odporúčania odborného lekára, ktoré sa neuhradzuje z povinného zdravotného poistenia na základe vyjadrenia revízneho lekára. Na základe uvedených skutočností súd nepovažuje za potrebné na posúdenie tejto otázky, ktorá je vyslovene právnou otázkou, nariaďovať znalecké dokazovanie znalcom z odboru zdravotníctva. Podľa názoru súdu, námietka žalobcu, že rozhodnutie žalovanej je nezrozumiteľné a neobsahuje náležitosti stanovené v § 209 ZoSP je nedôvodná, pretože rozhodnutie žalovanej ako aj rozhodnutie prvostupňového správneho orgánu má náležitosti stanovené v § 209 zákona o sociálnom poistení. V rozhodnutiach, a to predovšetkým v ich odôvodnení sú uvedené všetky rozhodujúce skutočnosti, ktoréboli podkladom pre rozhodnutie. Predovšetkým ide o posudky posudkových lekárov, ako aj o posudky ÚPSVaR Spišská nová Ves a rozhodnutia ÚPSVaR Spišská Nová Ves, ktoré boli podkladom pre vydávané rozhodnutie a žalovaný sa v odôvodnení svojho rozhodnutia vyporiadal aj so všetkými námietkami, ktoré žalobca uviedol v odvolaní proti prvostupňovému správnemu rozhodnutiu. Z týchto dôvodov krajský súd žalobu zamietol.
II. Odvolanie a vyjadrenie k nemu
Žalobca vo včas podanom odvolaní namietal opakovane nepreskúmateľnosť napadnutého preskúmavaného rozhodnutia, a nedostatočne zistený skutkový stav. Uviedol, že k zaobstaraniu podkladov pre rozhodnutie (§ 195) neboli využité všetky možnosti (§ 196), ktoré mohli prispieť k zisteniu a objasneniu skutočného stavu veci. Preto navrhol znalecké dokazovanie, aby vo veci hodnotenia jeho zdravotného stavu bol odstránený doterajší rozpor a bolo vykonané odborné znalecké posúdenie znalcom z príslušného medicínskeho odvetvia a na jeho presvedčivosti a logickosti vo vzájomnej súvislosti s ostatnými dôkaznými prostriedkami vydané nové rozhodnutie, v ktorom bude aj odpoveď na doterajšie sporné otázky. Táto požiadavka vyplýva zo zásady materiálnej pravdy, ktorú je potrebné aplikovať spolu so zásadou zákonnosti a zásadou voľného hodnotenia dôkazov, ktoré sú vlastne jej základom. Táto zásada vyslovuje požiadavku, podľa ktorej žalovaná je vždy povinná zistiť skutočný stav vecí. Za zistenie skutočného stavu veci treba považovať zistenie všetkých skutočností, ktoré sú podľa príslušného hmotnoprávneho predpisu právne významné. Zásada materiálnej pravdy subsumuje aj požiadavku zistiť úplný a presný stav veci. Povinnosťou žalovanej je zistiť všetky právne rozhodné skutočnosti bez ohľadu na to, v čí prospech svedčia. Z povinnosti žalovanej zistiť úplný stav veci tiež vyplýva, že nie je viazaná návrhmi účastníkov konania na vykonanie dôkazov. Stav veci sa musí zistiť súčasne presne, čo znamená, že musí zodpovedať reálnej skutočnosti. Zistenie úplného a presného stavu vecí je základným predpokladom zákonnosti a správnosti rozhodnutia žalovanej. Žalobca v „rámci“ uplatnenia účelne vynaložených nákladov predložil potrebné listiny na posúdenie veci, ale žalovaná si nesplnila svoju procesnú povinnosť na riadne zistenie skutočného stavu veci a súčasného zaobstarania dôkazov. Z tohto dôvodu nemôže obstáť tvrdenie, že žalobca nepredložil lekársku správu odborného lekára o odporúčaní liečenia, ktoré absolvoval v súkromnom zariadení Adeli Centrum Piešťany s následným nepriznaním uplatnenej náhrady. Pri posudzovaní účelnosti vynaložených nákladov na liečenie sa musí dostať na prvé miesto práve táto otázka (účelnosť) vo vzájomnej konfrontácii objektívne zisteného a porovnaného zdravotného stavu pred liečebnou procedúrou, a po liečebnej procedúre. Potreba tohto prístupu priamo vyplýva aj zo zákona: „ktoré účelne vynaložil na svoje liečenie.“ Poukázal na rozhodnutie Najvyššieho správneho súdu Českej republiky sp. zn.: 2 A 1105/2002-1 zo dňa 24. septembra 2003 a jeho názor, že zákon predpisuje správnemu orgánu povinnosť zistiť presne a úplne skutočný stav veci. Ak neurobí tak iba preto, že žalobca v správnom konaní nepredloží doklad osvedčujúci ním tvrdený nárok, avšak ak existujú tu určité nejasnosti rozhodné pre priznanie nároku žalobcovi, nie sú splnené zákonné podmienky, aby správny orgán mohol vo veci rozhodnúť. Žalobca poukazujúc na články Ústavy Slovenskej republiky zaručujúce mu bezplatnú zdravotnú starostlivosť a teda i kúpeľnú starostlivosť a navrhol odvolaciemu súdu zmeniť napadnutý rozsudok tak, aby Najvyšší súd SR zrušil napadnuté rozhodnutie žalovanej a vec jej vrátil na ďalšie konanie a priznal mu nárok na náhradu trov konania. Žalovaná sa k odvolaniu vyjadrila tak, že popísala podrobne skutkový stav veci počínajúc pracovným úrazom žalobcu, jeho vyšetrením, následkami a rozhodnutiami o miere zdravotného postihnutia žalobcu a poskytnutých kompenzáciách žalobcovi, zotrvajúc na názoroch uvedených v napadnutom rozhodnutí ako aj v rozsudku Krajského súdu v Košiciach, že náklady na liečenie absolvované žalobcom v roku 2011 v Adeli Centre Piešťany neboli účelne vynaložené. Stotožnila sa s tvrdením krajského súdu, že hodnotenie účelnosti vynaložených prostriedkov je právna otázka a preto žalobcom navrhované znalecké dokazovanie o účelnosti a prospešnosti liečenia nie je namieste.
Navrhla potvrdiť rozsudok krajského súdu a nepriznať žalobcovi nárok na náhradu trov konania.
III. Konanie pred súdom odvolacím
Najvyšší súd Slovenskej republiky, ako súd odvolací (§ 246c ods. 1 veta prvá Občianskeho súdneho poriadku v znení neskorších predpisov (ďalej len „OSP“) v spojení s § 10 ods. 2 OSP), preskúmal napadnutý rozsudok a konanie, ktoré mu predchádzalo (podľa § 246c ods. 1 veta prvá OSP v spojení s § 211 a nasl. OSP) a dospel jednomyseľne k záveru, že odvolanie nie je dôvodné. Podľa § 250ja ods. 2 OSP odvolací súd rozhodne o odvolaní spravidla bez pojednávania, ak to nie je v rozpore s verejným záujmom. Na prejednanie odvolania nariadi pojednávanie, ak to považuje za potrebné, alebo ak vykonáva dokazovanie. V tejto súvislosti odvolací súd uvádza, že krajský súd verejne prerokoval vec a verejne vyhlásil rozhodnutie 27. júna 2013. Odvolací súd nepovažoval za potrebné na prejednanie veci nariaďovať pojednávanie a takýto postup nebol v rozpore s verejným záujmom. Deň vyhlásenia rozhodnutia bol zverejnený minimálne päť dní vopred na úradnej tabuli súdu a na internetovej stránke Najvyššieho súdu Slovenskej republiky www.nsud.sk. Rozsudok bol verejne vyhlásený 9. apríla 2014 (§ 156 ods. 1 a ods. 3 O. s. p.). Podľa § 244 ods. 1 OSP v správnom súdnictve preskúmavajú súdy na základe žalôb alebo opravných prostriedkov zákonnosť rozhodnutí a postupov orgánov verejnej správy. Podľa § 100 ods. 1 ZoSP poškodený má nárok na náhradu nákladov spojených s liečením, ktoré účelne vynaložil na svoje liečenie v dôsledku pracovného úrazu alebo choroby z povolania na základe odporúčania odborného lekára a ktoré sa neuhrádzajú z povinného zdravotného poistenia na základe vyjadrenia revízneho lekára. Odvolací súd stotožňujúc sa s právnym názorom prvostupňového súdu § 219 ods. 2 OSP) konštatuje, že pre priznanie nároku žalobcu, je nevyhnutné splnenie zákonných podmienok, ktoré sú určené okrem iného i odporučením odborného lekára a vyjadrením revízneho lekára o tom, či také liečenie je možné uhrádzať z povinného zdravotného poistenia. Odvolací súd poukazuje na to, že žalobca sa ani v priebehu konania o jeho nároku nepokúsil o dodatočné získanie uvedeného doporučenia, resp. aj vyjadrenia ošetrujúceho a revízneho lekára, ktorým by preukázal opodstatnenosť svojich nárokov. Napriek úvahám žalobcu o tom, ako by bolo potrebné pristupovať k riešeniu otázky o účelnosti liečenia aj najvyšší súd musel konštatovať, že súčasné znenie zákona nepripúšťa náhradu nákladov na liečenie ak nie sú splnené všetky zákonné podmienky. Z týchto dôvodov odvolací súd potvrdil napadnutý rozsudok krajského súdu podľa § 219 ods. 1, 2 OSP.
IV. Trovy konania
Odvolací súd o trovách odvolacieho konania rozhodol s poukazom na § 250k ods. 1 OSP, tak že účastníkom ich náhradu nepriznal, keďže v odvolacom konaní žalobca nemal úspech a žalovaná nemá zo zákona na ich náhradu nárok.
Poučenie:
Proti tomuto rozsudku opravný prostriedok nie je prípustný.