ROZSUDOK
Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Zuzany Ďurišovej a členov senátu JUDr. Jany Henčekovej, PhD. a JUDr. Petra Paludu, v právnej veci žalobcu S. A., nar. XX.XX.XXXX, bytom X., právne zastúpeného JUDr. Pavlom Halajom, advokátom so sídlom Námestie slobody č. 2, Revúca, proti žalovanej Sociálnej poisťovni, ústrediu, Bratislava, ul. 29. augusta č. 8, Bratislava, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej č. 26428-2/2012-BA zo dňa 24. mája 2012, o odvolaní žalobcu proti rozsudku Krajského súdu v Banskej Bystrici č. k. 23S/58/2012-25 zo dňa 24. októbra 2012, takto
rozhodol:
Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Banskej Bystrici č. k. 23S/58/2012-25 zo dňa 24. októbra 2012 m e n í tak, že rozhodnutie žalovanej č. 26428-2/2012-BA zo dňa 24. mája 2012 z r u š u j e a vec jej vracia na ďalšie konanie.
Žalovaná j e p o v i n n á zaplatiť žalobcovi náhradu trov konania vo výške 159,17 € z titulu trov právneho zastúpenia na účet jeho právneho zástupcu do troch dní od právoplatnosti rozsudku.
Odôvodnenie
I. Sociálna poisťovňa, pobočka Rožňava rozhodnutím č. 8539-9/2012-RV zo dňa 6. marca 2012 rozhodla, že žalobca nemá nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku choroby z povolania, ktorú mal zistenú dňa 4. júla 2011 na základe lekárskeho posudku o sťažení spoločenského uplatnenia, vydaného dňa 13. decembra 2011 a žiadosti o priznanie náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia zo dňa 1. februára 2012. Rozhodla tak s odôvodnením, že podľa priloženého lekárskeho posudku bolo sťaženie spoločenského uplatnenia hodnotené položkou č. 61 - Ťažká nedoslýchavosť až hluchota z hluku, počtom 500 bodov, ale kontrolou vykonanou posudkovým lekárom pobočky bolo zistené, že priznaná profesionálna porucha sluchu z hluku CSS 68,15% podľa Fowlera nespĺňa tieto kritéria, nakoľko sa jedná iba o stredne ťažkú nedoslýchavosť.
Žalovaná rozhodnutím č. 26428-2/2012-BA zo dňa 24. mája 2012 ako odvolací správny orgán zamietla odvolanie žalobcu v celom rozsahu a potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Rožňava. Vodôvodnení rozhodnutia uviedla, že v kontrolnom bodovom hodnotení zo dňa 24. februára 2012 je hodnotené sťaženie spoločenského uplatnenia posudkovým lekárom pobočky počtom bodov 0, lebo sa nejedná o ťažkú nedoslýchavosť až hluchotu z hluku, ale len o strednú nedoslýchavosť, CCS 68,15 % Fowlera. Rovnaký záver vyslovil posudkový lekár ústredia v kontrolnom bodovom hodnotení zo dňa 22. mája 2012.
II.
Proti tomuto rozhodnutiu podal žalobca žalobu, ktorú krajský súd napadnutým rozsudkom podľa § 250j ods. 1 O.s.p. zamietol po zistení, že napadnuté rozhodnutie je v súlade so zákonom. V odôvodnení rozhodnutia uviedol, že po preskúmaní spisového materiálu súd dospel k záveru, že nie sú dôvody na zrušenie rozhodnutia žalovaného, pretože nebolo zistené pochybenie správnych orgánov pri kontrole bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia žalobcu posudkovými lekármi prvostupňového a druhostupňového orgánu. Tí nesúhlasili s hodnotením zdravotného stavu žalobcu posudzujúcim lekárom Kliniky pracovného lekárstva a klinickej toxikológie Univerzitnej nemocnice L. Pasteura Košice v lekárskom posudku zo dňa 13.12.2011, v ktorom stanovil sťaženie spoločenského uplatnenia v rozsahu 500 bodov s odôvodnením „závery zrealizované na základe klinického nálezu, včítane konziliárnych vyšetrení a objektivizovanej pracovnej expozície hluku“, pretože audiometrickým vyšetrením bola dokázaná stredná nedoslýchavosť, ktorá sa podľa položky č. 61 z Prílohy č. 1, časť IV k zákonu č. 437/2004 Z.z. neodškodňuje (odškodňuje sa ťažká nedoslýchavosť až hluchota z hluku). O trovách konania súd rozhodol v zmysle § 250k ods. 1 O.s.p. tak, že procesne neúspešnému žalobcovi nárok na ich náhradu nepriznal.
III.
Proti rozsudku prvostupňového súdu podal žalobca odvolanie z dôvodu nesprávneho právneho posúdenia veci podľa § 205 ods. 1 písm. f/ O.s.p. Žalobca má za to, že v danom prípade bolo potrebné postupovať podľa § 4 ods. 3 zákona č. 273/2004 Z. z., t. j. v prípade neuvedenia konkrétnej diagnózy v prílohe tohto zákona postupovať podľa bodového hodnotenia uvedeného u najbližšej porovnateľnej diagnózy - ťažkej nedoslýchavosti, ktorá je pod položkou č. 61 v rozsahu 400 - 800 bodov. Navrhol preto, aby odvolací súd napadnutý rozsudok zmenil tak, že rozhodnutie žalovanej č. 26428-2/2012-BA zo dňa 24.05.2012 zrušuje a vec jej vracia na nové konanie a rozhodnutie. Zároveň si uplatnil náhradu trov konania z titulu trov právneho zastúpenia.
Žalovaná vo vyjadrení k odvolaniu navrhla rozsudok krajského súdu, s ktorým sa plne stotožňuje, potvrdiť ako vecne správny, pretože odvolanie žalobcu považuje v celom rozsahu za neopodstatnené. Opakovane uviedla, že žalobca nedosiahol zákonom stanovené kritériá uvedené v Prílohe č. 1 k zákonu č. 437/2004 Z. z. časti IV. sadzby bodového hodnotenia za SSU pri Chorobe z povolania, pol. č. 61, lebo sa u neho nejedná o ťažkú nedoslýchavosť až hluchotu z hluku, ale iba o stredný stupeň profesionálneho poškodenia sluchu - stredná nedoslýchavosť, CCS 68,15 % Fowlera. Má za to, že kritériá a klasifikáciu porúch sluchu podľa WHO a v zmysle prílohy č. 4 k zákonu o SP je potrebné použiť ako všeobecne platné pravidlá aj pre posudzovanie a bodové hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia podľa prílohy č. 1 k zákonu č. 437/2004 Z. z., nakoľko v nej nie je podrobne vyšpecifikované, kedy a za akých podmienok je potrebné poruchy sluchu považovať za ťažkú, stredne ťažkú a ľahkú nedoslýchavosť.
IV.
Najvyšší súd Slovenskej republiky, ako súd odvolací (§ 10 ods. 2 O.s.p.), preskúmal rozhodnutie žalovaného a rozsudok krajského súdu v rozsahu odvolania a v medziach žaloby, odvolanie prejednal bez nariadenia pojednávania v súlade s § 250ja ods. 2 O.s.p. a jednomyseľne dospel k záveru, že odvolaniu žalobcu je potrebné vyhovieť. Podľa § 7 ods. 1, 3, 4 a 6 zákona č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženiespoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z.z.“), lekársky posudok spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok. Ak je posudzujúcim lekárom lekár zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti, lekársky posudok posudzuje primár príslušného oddelenia alebo prednosta príslušnej kliniky zdravotníckeho zariadenia alebo jeho zástupca, ak rozsah následkov presahuje 200 bodov. O vydanie lekárskeho posudku môže požiadať poškodený. O vydanie lekárskeho posudku môže požiadať aj fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá za poškodenie na zdraví zodpovedá, alebo poskytovateľ náhrady, iba ak im poškodený dá súhlas. Ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného alebo o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku, môžu osoby uvedené v odsekoch 3 a 4 požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu (zákon č. 382/2004 Z.z. o znalcoch, tlmočníkoch a prekladateľoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov). V zmysle § 99 zákona o sociálnom poistení poškodený má nárok na náhradu za bolesť a na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu, ktorým je zákon č. 437/2004 Z.z. Tento zákon v § 4 ods. 2 uvádza, že náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia sa poskytuje na základe lekárskeho posudku (§ 7 a § 8). Sadzby bodového hodnotenia za sťaženie spoločenského uplatnenia sú ustanovené v prílohe č. 1 v II. a IV. časti. V prejednávanej veci žalovaná rozhodnutím č. 26428-2/2012-BA zo dňa 24. mája 2012 potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Rožňava o tom, že žalobca nemá nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku choroby z povolania. Rozhodla tak na základe kontrolného bodového hodnotenia posudkovými lekármi prvostupňového a druhostupňového orgánu s výsledným počtom bodov 0. Vychádzali pritom zo skutočnosti, že u žalobcu bola zistená profesionálna porucha sluchu z hluku CSS 68,15% podľa Fowlera a poruchu sluchu z hluku v uvedenom rozsahu poškodenia sluchu nemožno bodovo ohodnotiť podľa položky č. 61 IV. časti prílohy č. 1 k zákonu č. 437/2004 Z.z., ktorá uvádza iba ťažkú nedoslýchavosť až hluchotu (ktorú ale bližšie nešpecifikuje) a preto ani odškodniť vo forme náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v rozsahu 400 až 800 bodov. Z odôvodnenia rozhodnutí správnych orgánov nie je zrejmé, prečo poškodenie sluchu pre účely náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa zákona č. 437/2004 Z.z. treba posudzovať podľa zákona č. 461/2003 Z. z. ako pri posudzovaní poklesu schopnosti poistenca vykonávať zárobkovú činnosť pre účely invalidného dôchodku, ako to urobili posudkoví lekári sociálnej poisťovne, hoci ide o úplne odlišné dávky a zákon č. 437/2004 Z. z. nemá v tomto smere žiaden odkaz na zákon č. 461/2003 Z. z. Podľa názoru odvolacieho súdu je posúdenie tejto otázky v medziach zákona vo výlučnej kompetencii posudzujúceho lekára, ktorý vypracúva lekársky posudok podľa § 7 zákona č. 437/2004 Z. z. Zákon č. 437/2004 Z. z. v § 4 ods. 2 výslovne stanovuje, že náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia sa poskytuje na základe lekárskeho posudku vypracovaného v zmysle §§ 7 a 8 zákona, ktoré určujú, kto takýto posudok spracúva, ako aj jeho obsahové náležitosti, vrátane celkového počtu bodov, pričom z neho musí byť zrejmé, na základe akých skutočností k tomuto počtu posudzujúci lekár dospel. Ako už bolo uvedené, tento zákon nemá žiaden odkaz na zákon o sociálnom poistení, a v ust. § 4 ods. 3 výslovne uvádza, že ak niektoré poškodenie na zdraví nie je uvedené v sadzbách v prílohe č. 1 v II. a IV. časti, použije sa sadzba za iné poškodenie na zdraví, s ktorým ho možno z hľadiska sťaženia spoločenského uplatnenia najlepšie porovnať. Nie je pritom sporné, že žalobca trpí chorobou z povolania uvedenou v pol. č. 38 prílohy č. 1 - Zoznamu chorôb z povolania, k zákonu č. 461/2003 Z.z., sporným je nárok na jednorazovú náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia. Určenie výšky náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia bolo teda zákonom zverené posudzujúcim lekárom, pričom lekárska posudková činnosť posudkových lekárov Sociálnej poisťovne podľa § 153 ods. 4 písm. c/ zákona č. 461/2003 Z. z. zahŕňa iba kontrolu bodového ohodnotenia choroby z povolania na účely náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch. Podľa rozhodnutia najvyššieho súdu uverejneného v Zbierke stanovísk NS a súdov SR pod č. R 75/2012 (na ktoré poukázal aj žalobca, ale krajský súd naň vôbec neprihliadol) však z tohto kontrolného oprávnenia nemožno vyvodzovať kompetenciu posudkového lekára na úpravu (krátenie) bodového ohodnotenia, stanoveného v lekárskom posudku vydanom v súlade so zákonom č. 437/2004 Z. z. Z citovanéhojudikátu vyplýva, že pokiaľ pri kontrole bodového ohodnotenia nároku žalobcu na bodové ohodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia posudkoví lekári poisťovne dospeli k inému názoru, než aký bol obsiahnutý v lekárskom posudku, mala žalovaná ako poskytovateľka náhrady postupovať podľa § 7 ods. 6 uvedeného zákona a požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu, ktorým je zákon č. 382/2004 Z.z. Pokiaľ žalovaná poukazovala na Stanovisko Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky zo dňa 8. júna 2011, toto nie je pre súd záväzné.
Vzhľadom na uvedené preto odvolací súd rozsudok Krajského súdu v Banskej Bystrici zmenil podľa § 220 a § 250ja ods. 3 OSP tak, že napadnuté rozhodnutie žalovanej zrušil a vrátil jej vec na ďalšie konanie a rozhodnutie. Žalovaná v ďalšom konaní doplní dokazovanie zadovážením znaleckého posudku podľa § 7 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z v spojení so zákonom č. 382/2004 Z.z. na sporné otázky bodového ohodnotenia nároku žalobcu týkajúce sa sťaženia spoločenského uplatnenia. V ďalšom konaní je správny orgán viazaný právnym názorom odvolacieho súdu.
O trovách konania rozhodol odvolací súd podľa § 250k ods. 1 O.s.p. v spojení s § 224 ods. 1 a 2 a § 246c ods. 1 prvá veta O.s.p. tak, že úspešnému žalobcovi priznal náhradu trov prvostupňového konania z titulu trov právneho zastúpenia, ktoré si uplatnil aj vyčíslil, a to v celkovej výške 159,17 € z titulu odmeny za 2 úkony právnej služby (prevzatie a príprava zastúpenia, podanie žaloby) po 58,69 €, 2 x paušálnej náhrady po 7,63 € a 20% DPH podľa § 11 ods. 4, § 14 ods. 1, § 16 ods. 3 a § 18 ods. 3 vyhlášky č. 655/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov. Náhradu ďalších trov, ako aj trov odvolacieho konania žalobcovi nemohol priznať, pretože tie mu vznikli iba z titulu trov právneho zastúpenia, ktoré si v zákonnej lehote nevyčíslil.
Poučenie:
Proti tomuto rozsudku opravný prostriedok nie je prípustný.