10Sžso/21/2016

ROZSUDOK

Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Zuzany Ďurišovej a členov senátu JUDr. Jany Hatalovej, PhD. a JUDr. Eleny Berthotyovej, PhD., v právnej veci žalobkyne: MUDr. C. O., bytom L., právne zastúpenej JUDr. Máriou Jenčovou, advokátkou so sídlom Hlavná 111, Prešov, proti žalovanej: Sociálna poisťovňa, ústredie, Ul. 29. augusta č. 8, Bratislava, o preskúmanie rozhodnutia žalovanej č. 45470-5/2014-BA zo dňa 9. októbra 2014, o odvolaní žalobkyne proti rozsudku Krajského súdu v Prešove č. k. 3S/70/2014-39 zo dňa 6. novembra 2015, v spojení s opravným uznesením č. k. 3S/70/2014-60 zo dňa 25. apríla 2016, takto

rozhodol:

Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Prešove č. k. 3S/70/2014-39 zo dňa 6. novembra 2015 v spojení s opravným uznesením č. k. 3S/70/2014-60 zo dňa 25. apríla 2016 p o t v r d z u j e.

Účastníkom náhradu trov odvolacieho konania n e p r i z n á v a.

Odôvodnenie

Krajský súd napadnutým rozsudkom podľa § 250j ods. 1 zákona č. 99/1963 Zb. Občiansky súdny poriadok (ďalej len „O.s.p.“) zamietol žalobu, ktorou sa žalobkyňa domáhala preskúmania rozhodnutia žalovanej č. 45470-5/2014-BA zo dňa 9. októbra 2014. Žalovaná týmto rozhodnutím zamietla odvolanie žalobkyne a potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočky Vranov nad Topľou č. 200-004203- CA06/2014 zo dňa 11.07.2014 (ďalej len „rozhodnutie správneho orgánu 1. stupňa“), ktorým bola žalobkyni uložená povinnosť nahradiť sumy ošetrovného vyplatené neprávom v celkovej sume 1586 Eur. Náhradu trov konania účastníkom nepriznal.

Krajský súd v odôvodnení rozhodnutia uviedol, že z ustanovenia § 39 ods. 1 písm. a) zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení (ďalej len „zákon č. 461/2003 Z.z.“) vyplýva, že jednou z podmienok nároku na ošetrovné je potvrdenie príslušného lekára o tom, že zdravotný stav chorého dieťaťa nevyhnutne vyžaduje ošetrovanie inou fyzickou osobou. Potvrdenie sa vydáva na tlačive Sociálnej poisťovne (§ 233 ods. 2 písm. d) zákona č. 461/2003 Z. z.) a od jeho vystavenia závisí posúdenie nároku na nemocenskú dávku. Za medicínsku opodstatnenosť vydania potvrdenia o potrebeošetrovania chorej osoby (dieťaťa) teda zodpovedá lekár, ktorý potvrdenie vystavil.

Správnosť posúdenia zdravotného stavu ošetrovaného a uznanie potreby ošetrovania dieťaťa ošetrujúcim lekárom má teda záväzný charakter, lebo slúži ako podklad na rozhodnutie o nároku na dávku a na jej výplatu, to znamená, že na základe lekárom vystaveného potvrdenia dochádza k vyplácaniu finančných prostriedkov zo základného fondu nemocenského poistenia. Zároveň z ustanovení § 153 a § 154 ods. 1 písm. c) zákona č. 461/2003 Z. z. vyplýva, že posudkoví lekári sú oprávnení so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov na nemocenské poistenie, vykonávať kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom a v zmysle § 179 ods. 1 písm. c), k) zákona č. 461/2003 Z. z. je Sociálna poisťovňa, ústredie oprávnená vykonávať aj vnútornú (mimoriadnu) kontrolu pobočiek. Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu zahŕňa kontrolu potreby ošetrovania alebo starostlivosti na poskytovanie ošetrovného v sporných prípadoch.

Ošetrovanie je z medicínskeho hľadiska priame poskytovanie nevyhnutnej starostlivosti inou fyzickou osobou v súvislosti s liečbou v domácom prostredí, so zohľadnením druhu a závažnosti ochorenia, spôsobu a rozsahu liečby, mentálneho stavu a fyzického veku ošetrovanej osoby. Zdravotný stav musí odôvodňovať neschopnosť sám sa o seba postarať. Medicínska opodstatnenosť uznania potreby ošetrovania sa odvíja od zdravotného stavu, veku a ďalších okolností. Žalobkyňa ako všeobecná lekárka pre deti a dorast a zároveň ako ošetrujúca lekárka E. a V. H., na tlačive „Žiadosť o ošetrovné“ na I. a II. diele svojim podpisom a odtlačkom pečiatky potvrdila v priebehu mesiacov február, marec, apríl 2011 päť krát H. H. striedavo na jeho dvoch synov 18-ročného E. a 11-ročného V. a v priebehu mesiacov august 2011 potvrdila tri krát potrebu ošetrovania PhDr. E. H. striedavo na jej dvoch synov 18-ročného E. a 11-ročného V., t. j. v priebehu štyroch mesiacov v roku 2011 potvrdila rodičom 13 krát potrebu ošetrovania ich detí E. a V..

Poverení posudkoví lekári Sociálnej poisťovne, ústredia vykonali dňa 26.09.2013 v súlade s § 179 ods. 1 písm. c), k) zákona č. 461/2003 Z. z. vnútornú (mimoriadnu) kontrolu na pobočke a zistili, že vo všetkých prípadoch v rozhodnutí presne špecifikovaných, boli potvrdenia o potrebe ošetrovania E. a V. inou osobou vystavené žalobkyňou neoprávnene, bez medicínskeho opodstatnenia.

Posudkoví lekári vychádzali zo zdravotnej dokumentácie zhromaždenej posudkovými lekármi pobočky, ktorí ju mali k dispozícii v rámci výkonu predchádzajúcich kontrol posudzovania spôsobilosti na prácu v zmysle § 153 a § 154 zákona č. 461/2003 Z. z. a ktorých kópie sa nachádzajú aj v pripojenom administratívnom spise. Je potrebné zdôrazniť, že potrebné údaje v takto zabezpečenej zdravotnej dokumentácii zodpovedajú údajom v tlačivách „Žiadosť o ošetrovné“ vystavených žalobkyňou. Nepochybil preto prvostupňový správny orgán, ak s poukazom na § 237 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z. z. rozhodol o povinnosti žalobkyne nahradiť sumy ošetrovného a ak žalovaná odvolanie zamietla a rozhodnutie prvostupňového správneho orgánu potvrdila.

Správne orgány vychádzali z náležite zisteného skutkového stavu, ktorý aj správne právne posúdili. Postupy posudkových lekárov pri odôvodňovaní jednotlivých prípadov, kedy vyhodnotili vystavenie potvrdenia o potrebe ošetrovania E. a V. rodičmi za medicínsky neopodstatnené sú jasné a logické.

Žalobkyňa nedôvodne namieta nedostatok pasívnej legitimácie. Z rozhodnutia Prešovského samosprávneho kraja zo dňa 24.06.2004 č. 3593/2009/OZ-ORO vyplýva, že žalobkyni bolo vydané povolenie na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia všeobecnej ambulancie v odbore všeobecný lekár pre deti a dorast, s miestom výkonu P., Vranov nad Topľou. Kontrola bola vykonaná u žalobkyne ako u poskytovateľky zdravotnej starostlivosti a žalovaná vo výroku preskúmavaného rozhodnutia žalobkyňu špecifikovala s uvedením adresy sídla jej ambulancie, a aj v odôvodnení konštatovala omyl, že rozhodnutie pobočky malo byť správne adresované žalobkyni ako všeobecnej lekárke pre deti a dorast, s uvedením adresy sídla jej ambulancie. Vzhľadom na to, že kontrola bola vykonaná u žalobkyne ako poskytovateľky zdravotnej starostlivosti a aj písomnosti pred vydaním prvostupňového rozhodnutia boli adresované žalobkyni ako všeobecnej lekárke pre deti a dorast so sídlom P., Vranov nad Topľou, nesprávne označenie sídla žalovanej v prvostupňovom rozhodnutínemá vplyv na jeho zákonnosť.

V súvislosti so zdravotnou dokumentáciou krajský súd nemá dôvod spochybňovať kópie zdravotnej dokumentácie za kontrolované obdobie, ktoré sa nachádzajú v administratívnom spise, keď tak, ako to už uviedol, údaje v tejto zdravotnej dokumentácii korešpondujú so „Žiadosťami o ošetrovné“, pričom žalobkyňa nedôvodne namieta aj proces zisťovania podkladov pre vydanie rozhodnutia. Tak ako správne uviedla žalovaná, treba rozlišovať medzi riadnou kontrolou vykonanou podľa naplánovaného harmonogramu kontrol v zmysle § 154 zákona č. 461/2003 Z. z. a tzv. mimoriadnou (vnútornou) kontrolou podľa § 179 ods. 1 písm. c), k) zákona č. 461/2003 Z. z.. V danom prípade sa jednalo o mimoriadnu vnútornú kontrolu, pri ktorej posudkoví lekári vychádzali z podkladov nachádzajúcich sa v pobočke. V priebehu správneho konania, ani doposiaľ, okrem všeobecnej námietky, žalobkyňa nespochybnila správnosť údajov, z ktorých vychádzali posudkoví lekári pri mimoriadnej vnútornej kontrole. Pri opačnom výklade by bol zmarený aj účel konania podľa § 179 ods. 1 písm. c), k) zákona č. 461/2003 Z. z. Z uvedených dôvodov krajský súd žalobu ako nedôvodnú zamietol.

Proti rozsudku krajského súdu podala žalobkyňa v zákonnej lehote odvolanie. Dôvodila tým, že žalovaná resp. pobočka Sociálnej poisťovne vo Vranove pochybila tým, že vydala rozhodnutie voči občanovi a nie voči poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý potvrdil ošetrovanie člena rodiny v jednotlivých prípadoch. V rozhodnutí žalovanej už bol uvedený poskytovateľ zdravotnej starostlivosti a nie občan. Žalovaná však nezmenila rozhodnutie pobočky v tom, voči komu smeruje, ale rozhodnutie v plnom rozsahu potvrdila. Žalobkyňa mala za to, že v tomto rozhodla v rozpore so zákonom.

Podľa názoru žalobkyne Pobočka sociálnej poisťovne vo Vranove ani nebola vecne príslušná na vydanie rozhodnutia podľa § 178 zákona 461/2003 Z.z. v súvislosti s rozhodnutím podľa § 237odst. 1 cit. zákona. V danom prípade nešlo o rozhodnutie o vrátenie poskytnutej dávky, ale išlo o náhradu škody podľa §237 zákona o sociálnom poistení.

Žalobkyňa tiež poukázala na to, že žalovaná nemohla vykonávať vnútornú kontrolu týkajúcu sa kontroly činnosti posudkových lekárov tak, ako je to uvedené v zázname o vnútornej kontrole. Vnútornú kontrolu podľa cit. zákona môže vykonávať len hlavný kontrolór podľa § 245 a) zákona 461/2003 Z.z. Poukázala na to, že ak žalovaná vykonávala kontrolu, tak išlo o kontrolu činnosti posudkových lekárov a nie o kontrolu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Táto kontrola zistila hlavne pochybenia v činnosti posudkového lekára, ktorý si svoje povinnosti neplnil a vôbec svoju činnosť nevykonával.

Žalobkyňa sa nemohla vyjadriť k medicínskej stránke vystavených potvrdení, pretože spochybnila zdravotnú dokumentáciu a jej pravosť, resp. úplnosť, z ktorej vychádzala žalovaná. Poukázala na to, že za zdravotný stav pacienta zodpovedá v plnom rozsahu ošetrujúci lekár. Ak by si bol posudkový lekár vykonával svoje povinnosti riadne a včas, mohol dostať úplné informácie od ošetrujúceho lekára - poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a mohol sa rozprávať aj s rodičom a pacientom.

Žalobkyňa spochybnila aj pôvod zdravotnej dokumentácie menovaných osôb. Ďalej uviedla, že žalovaná vydala rozhodnutia bez toho, aby bola informovaná o zdravotnom stave pacientov z úplnej zdravotnej dokumentácie, ktorá sa nachádza u ošetrujúcej lekárky - poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, resp. rozhodla na základe zdravotnej dokumentácie, ktorej pôvod nie je známy. Žalovaná rozhodovala v rozpore so zákonom, konala v rozpore so zákonom, nevykonávala kontrolnú činnosť posudkovým lekárom a vychádzala z neúplnej zdravotnej dokumentácie a je možné, že to bola zdravotná dokumentácia aj iného pacienta. Pôvod zdravotnej dokumentácie ako aj jej vierohodnosť nebola žiadnym spôsobom zo strany žalovanej preukázaná. Navrhla, aby odvolací súd zmenil rozhodnutie krajského súdu a žalobe vyhovel.

Žalovaná vo vyjadrení k odvolaniu žalobkyne uviedla, že trvá na skutočnostiach uvedených vo vyjadrení k žalobe. Uviedla, že pobočke patrí vecná príslušnosť rozhodovať podľa § 178 ods. 1 písm. a) druhého bodu zákona o nemocenských dávkach všeobecne. Nemocenská dávka - ošetrovné bolo v prípade pani PhDr. E. H. a pána H. H. vyplatené neoprávnene z dôvodu nesprávneho potvrdenia medicínskyneopodstatnenej potreby ošetrovania dvoch synov, za vystavenie ktorých zodpovedá žalobkyňa ako ošetrujúca lekárka a zároveň poskytovateľka zdravotnej starostlivosti. Nakoľko žalobkyňa ako ošetrujúca lekárka túto skutočnosť rozhodujúcu na nárok na ošetrovné a jeho výplatu nesprávne potvrdila, v dôsledku čoho sa ošetrovné poskytlo neprávom, je povinná nahradiť neprávom vyplatené sumy ošetrovného v zmysle ustanovenia § 237 ods. 1 zákona v znení zákona č. 555/2007 Z. z.

V predmetnom prípade bolo ošetrovné ako nemocenská dávka vyplatené neoprávnene, a preto do vecnej príslušnosti pobočky patrí v rámci rozhodovania o nemocenskej dávke rozhodnúť o jej vrátení, t. j. o povinnosti vrátiť neprávom vyplatené sumy tejto dávky. V opačnom prípade by novela ustanovenia § 237 ods. 1 zákona v znení zákona č. 555/2007 Z. z. účinná od 1. januára 2008, ktorá rozšírila okruh osôb zodpovedných za plnenie povinností vyplývajúcich im zo zákona, bola nevykonateľná od svojho počiatku.

Právomoc pobočiek rozhodovať vo veci nemocenských dávok je koncipovaná vo všeobecnosti, takže pod ňu možno zahrnúť aj rozhodovanie o preplatku, ktorý vznikol v prípade, ak fyzická osoba alebo právnická osoba neprávom potvrdí skutočnosti rozhodujúce na nárok na nemocenskú dávku a jeho výplatu a spôsobí tým, že nemocenská dávka bola vyplatená neprávom. Na podporu tohto výkladu poukázala na nález Ústavného súdu Slovenskej republiky z 23. mája 2013, č. k. IV. ÚS 71/2013-36, kde sa uvádza, že k výkladu právnych predpisov a ich inštitútov nemožno pristupovať len z hľadiska textu zákona, a to ani v prípade, keď sa text môže javiť ako jednoznačný a určitý, ale predovšetkým podľa zmyslu a účelu zákona.

Krajskému súdu v Prešove boli spolu so súvisiacim spisovým materiálom predložené kópie zo zdravotnej dokumentácie žalobkyne týkajúce sa pacientov E. H. a V. H. za predmetné obdobia, v ktorých boli vystavené potreby ošetrovania pre ich rodičov. Krajský súd sa v napadnutom rozsudku vysporiadal aj s touto námietkou žalobkyne, keď v odôvodnení rozsudku konštatoval, že v súvislosti so zdravotnou dokumentáciou krajský súd nemá dôvod spochybňovať kópie zdravotnej dokumentácie za kontrolované obdobie, ktoré sa nachádzajú v administratívnom spise. Vzhľadom na uvedené navrhla, aby odvolací súd rozsudok krajského súdu ako vecne správny potvrdil.

Žalobkyňa v stanovisku k vyjadreniu žalovanej uviedla, že trvá na tom, že posudkový lekár Sociálnej poisťovne nevykonával žiadne priebežné kontroly u žalobkyne v rokoch 2011 až 2015, aj keď žalovanej to ukladá zákon. Tieto kontroly u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v odbore pediatria neboli vykonávané u žiadneho z nich. Takouto pasivitou žalovanej došlo z jej strany k porušeniu zákona tak, ako to uviedla aj vo svojom odvolaní. Žalovaná nemohla mať zdravotnú dokumentáciu E. H. a V. H., ktorých ošetrujúcou lekárkou je žalobkyňa, a to z tohto dôvodu, že si túto zdravotnú dokumentáciu od žalobkyne nevyžiadala.

Žalovaná tvrdila, že zdravotnú dokumentáciu si skenoval posudkový lekár pri vykonávaní kontrol, ale túto skutočnosť žiadnym vierohodným spôsobom nepreukázala. Tak ako to uviedla v odvolaní, ale aj v samotnej žalobe, spochybňuje pravosť zdravotnej dokumentácie predloženej zo strany žalovanej. Žalovaná nemohla mat' zdravotnú dokumentáciu pacientov z hore uvedených dôvodov. Mala zato, že žalovaná konala v rozpore so zákonom a nevykonávala kontroly v súlade s ustanoveniami §§ 153 a 154 zákona 461/2003 Z. z. Žalovaná nijako nepreukázala pravosť zdravotnej dokumentácie u pacientov E. a V. H. a ani jej úplnosť, z tohto dôvodu sú rozhodnutia žalovanej nepreskúmateľné. Žalovaná tým, že si neplnila svoje povinnosti uložené podľa §§ 153 a 154 zákona 461/2003 Z.z., sama zavinila stav, ktorý preniesla následne neoprávnene na žalobkyňu. Žalobkyňa zároveň poukázala na rozhodnutie Krajského súdu v Prešove vedené pod. č. k. 3S/69/2014 zo dňa 17.12.2015, kde krajský súd v rovnakom predmete sporu s inými účastníkmi konania rozhodol tak, že žalobe vyhovel. V ostatnom sa pridržiavala písomných podaní tak žaloby, ako aj odvolania.

Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací (§ 10 ods. 2 O.s.p.) preskúmal rozsudok krajského súdu, ako aj konanie, ktoré mu predchádzalo a jednomyseľne (§ 3 ods. 9 zákona č. 757/2004 Z.z.) dospel k záveru, že odvolaniu žalobkyne nemožno priznať úspech. Rozhodol bez nariadenia odvolaciehopojednávania podľa ustanovenia § 250ja ods. 2 O.s.p. s tým, že deň vyhlásenia rozsudku bol zverejnený minimálne päť dní vopred na úradnej tabuli súdu a na internetovej stránke Najvyššieho súdu Slovenskej republiky www.nsud.sk. Rozsudok bol verejne vyhlásený dňa 20.06.2017 (§ 156 ods. 1 a ods. 3 O.s.p.).

Podľa § 244 ods. 1 O.s.p. v správnom súdnictve súdy na základe žalôb alebo opravných prostriedkov preskúmavajú zákonnosť rozhodnutí a postupov orgánov verejnej správy. Pri preskúmavaní zákonnosti rozhodnutia súd skúma, či žalobou napadnuté rozhodnutie je v súlade s právnym poriadkom Slovenskej republiky, t. j. najmä s hmotnoprávnymi a procesnými administratívnymi predpismi.

V intenciách ustanovenia § 244 ods. 1 O.s.p. súd preskúmava aj zákonnosť postupu správneho orgánu, ktorým sa vo všeobecnosti rozumie aktívna činnosť správneho orgánu, podľa procesných a hmotno- právnych noriem, ktorou realizuje právomoc stanovenú zákonmi. V zákonom predpísanom postupe je správny orgán oprávnený a súčasne aj povinný vykonať úkony v priebehu konania a ukončiť ho vydaním rozhodnutia, ktoré má zákonom predpísané náležitosti, ak sa na takéto konanie vzťahuje zákon o správnom konaní.

Je nutné zdôrazniť, že podľa ustálenej súdnej judikatúry (najmä nález Ústavného súdu Slovenskej republiky č. k. II ÚS 127/07-21, alebo rozhodnutia Najvyššieho súdu sp. zn. 6Sžo 84/2007, sp. zn. 6Sžo 98/2008, sp. zn. 1Sžo 33/2008, sp. zn. 2Sžo 5/2009 či sp. zn. 8Sžo 547/2009) nie je úlohou súdu pri výkone správneho súdnictva nahradzovať činnosť správnych orgánov, ale len preskúmavať zákonnosť ich postupov a rozhodnutí, teda to, či oprávnené a príslušné správne orgány pri riešení konkrétnych otázok vymedzených žalobou rešpektovali príslušné hmotnoprávne a procesnoprávne predpisy.

V takto vymedzenom rámci prieskumu a po preverení riadnosti podmienok vykonávania súdneho prieskumu rozhodnutí správneho orgánu Najvyšší súd Slovenskej republiky zdôrazňuje, že podstatou súdneho prieskumu odvolania proti rozsudku krajského súdu ako aj žaloby, ktorou sa žalobkyňa domáhala preskúmania rozhodnutia žalovanej, je otázka správneho zistenia rozhodujúcich skutočností a dostatočného rámca podkladov pre naplnenie zásady materiálnej pravdy v ďalšom procese aplikácie hmotného práva.

Predmetom odvolacieho konania bolo rozhodnutie krajského súdu, ktorým bola zamietnutá žaloba žalobcu o preskúmanie napadnutého rozhodnutia žalovanej č. 45470-5/2014-BA zo dňa 9. októbra 2014. Žalovaná týmto rozhodnutím zamietla odvolanie žalobkyne a potvrdila rozhodnutie správneho orgánu 1. stupňa, ktorým bola žalobkyni uložená povinnosť nahradiť sumy ošetrovného vyplatené neprávom pani PhDr. E. H. a pánovi H. H., spolu v celkovej sume 1586,00 Eur.

Preto primárne v medziach odvolania Najvyšší súd Slovenskej republiky ako súd odvolací preskúmal rozsudok krajského súdu ako aj konanie, ktoré mu predchádzalo, pričom v rámci odvolacieho konania skúmal aj napadnuté rozhodnutie žalovanej, najmä z toho pohľadu, či sa krajský súd vysporiadal so všetkými námietkami žalobcu uplatnenými v žalobe a z takto vymedzeného rozsahu či správne posúdil zákonnosť a správnosť napadnutého rozhodnutia.

Podľa § 219 ods. 2 O.s.p., ak sa odvolací súd v celom rozsahu stotožňuje s odôvodnením napadnutého rozhodnutia, môže sa v odôvodnení obmedziť len na skonštatovanie správnosti dôvodov napadnutého rozhodnutia, prípadne doplniť na zdôraznenie správnosti napadnutého rozhodnutia ďalšie dôvody.

Najvyšší súd Slovenskej republiky, s prihliadnutím na ustanovenie § 219 ods. 2 O.s.p. konštatuje, že nezistil dôvod na to, aby sa odchýlil od logických argumentov a relevantných právnych záverov spolu so správnou citáciou dotknutých právnych noriem obsiahnutých v odôvodnení napadnutého rozsudku krajského súdu, ktoré vytvárajú dostatočné právne východiská pre vyslovenie výroku napadnutého rozsudku. Z obsahu predloženého súdneho spisu, ktorého súčasťou je administratívny spis žalovanej najvyšší súd zistil skutkový stav tak, ako ho podrobne popísal krajský súd. Odvolací súd sa preto sodôvodnením napadnutého rozsudku stotožňuje v celom rozsahu, považujúc právne posúdenie veci krajským súdom za správne, a aby nadbytočne neopakoval pre účastníkov známe fakty v prejednávanej veci, najvyšší súd na doplnenie a zdôraznenie správnosti napadnutého rozsudku dodáva:

V súvislosti s odvolacími námietkami odvolací súd konštatuje, zhodne so záverom žalovanej, ako aj so záverom krajského súdu, že v konaní bolo preukázané, že žalobkyňa neoprávnene, bez medicínskeho opodstatnenia vystavila potvrdenia o potrebe ošetrovania E. a V. H. ich rodičmi. Kontrola posudkovými lekármi Sociálnej poisťovne, ústredie dňa 26.09.2013 bola vykonaná objektívne a nestranne, na základe údajov zo zdravotnej dokumentácie zhromaždenej posudkovými lekármi z predchádzajúcich kontrol posudzovania spôsobilosti na prácu.

V tejto súvislosti odvolací súd poznamenáva, že zdravotná dokumentácia je súbor údajov o zdravotnom stave osoby a o poskytovaní zdravotnej starostlivosti tejto osobe. Zdravotná dokumentácia, z ktorej vychádzali posudkoví lekári a ktorá je aj súčasťou administratívneho spisu bola zhromaždená z predchádzajúcich kontrol a údaje v dokumentácii sú zhodné s údajmi v jednotlivých žiadostiach o ošetrovné. Odvolací súd nepovažuje za dôvodnú námietku žalobkyne, že žalovaná nepreukázala jej vierohodnosť, pretože to nie je jej povinnosťou. Žalobkyňa mala možnosť oboznámiť sa s obsahom administratívneho spisu žalovanej a vzniesť konkrétne námietky voči jeho obsahu, ak by k tomu zistila dôvod. Pretože tak neurobila, samotné, ničím nepodložené spochybňovanie jej vierohodnosti nemôže viesť k záveru o nesprávnom postupe žalovanej. Posudkový lekár Sociálnej poisťovne posudzuje potrebu ošetrovania fyzickej osoby na základe údajov zaznamenaných v zdravotnej dokumentácii ako objektívneho dôkazového prostriedku. Kontrola je v rámci zákona kontrolou sui generis. V rámci vnútornej kontroly bolo zistené a dostatočne preukázané, že potreby ošetrovania vystavené žalobkyňou boli medicínsky neopodstatnené. Rovnako ako krajský súd má aj odvolací súd za to, že posudkoví lekári Sociálnej poisťovne, ústredie vykonali kontrolu v súlade so zákonom, nakoľko sú oprávnení so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov na nemocenské poistenie, vykonávať kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom a v zmysle § 179 ods. 1 písm. c), k) zákona č. 461/2003 Z.z. je Sociálna poisťovňa, ústredie oprávnená vykonávať aj vnútornú (mimoriadnu) kontrolu pobočiek.

Novelizáciou predmetného zákona, konkrétne ustanovenia § 237 ods. 1 v znení zákona č. 555/2007 Z. z. sa rozšíril okruh osôb okrem zamestnávateľa aj na iné fyzické osoby a právnické osoby, ktoré si plnia povinnosti podľa zákona a v prípade nesprávneho potvrdenia skutočností rozhodujúcich na nárok na dávku a jej výplatu sú povinné nahradiť neprávom vyplatené sumy. Napriek tomu, že rozšírený okruh osôb novelizovaného ustanovenia § 237 ods. 1 zákona nebol transformovaný (legislatívno-technická chyba) do ustanovenia § 178 ods. 1 písm. a) siedmy bod zákona, nemožno spochybňovať úmysel zákonodarcu. Ak by pobočky neboli príslušné rozhodovať o povinnosti tohto rozšíreného okruhu osôb nahradiť neprávom vyplatené sumy na nemocenských dávkach, novela predmetného ustanovenia účinného od 1. januára 2008 by strácala zmysel.

Rozhodujúcou skutočnosťou na nárok na ošetrovné a tiež aj jednou z podmienok vzniku nároku na ošetrovné je potreba ošetrovania chorého člena rodiny inou fyzickou osobou, nakoľko jeho zdravotný stav to podľa potvrdenia príslušného lekára nevyhnutne vyžaduje. Z hľadiska odboru posudkového lekárstva potreba ošetrovania fyzickej osoby je starostlivosť zabezpečovaná inou osobou poskytovanou v domácom prostredí v súvislosti s liečbou, obsluhou a s ďalšími relevantnými skutočnosťami viažucimi sa k posudzovanej osobe napr. potreba dohľadu vzhľadom na vek a mentálny stav.

O nevyhnutnej potrebe ošetrovania vzhľadom na zdravotný stav chorej osoby rozhoduje ošetrujúci lekár. Napriek tomu ošetrujúci lekár by mal rozhodovať o dočasnej pracovnej neschopnosti a o nevyhnutnej potrebe ošetrovania chorej osoby len na základe objektívnych skutočností. Ošetrujúci lekár ako poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný potvrdzovať dočasnú pracovnú neschopnosť z dôvodu dočasnej pracovnej neschopnosti poistenca alebo dočasnú nemožnosť výkonu zárobkovej činnosti z dôvodu potreby ošetrovania chorého člena rodiny na tlačive určenom Sociálnou poisťovňou. Ak sa v rámci kontroly posudkovým lekárom Sociálnej poisťovne zistí, že ošetrujúci lekár nesprávne potvrdil skutočnosť rozhodujúcu na nárok na dávku, na jej výplatu alebo jej sumu a v dôsledku toho sa dávkavyplatila neprávom, je ošetrujúci lekár povinný nahradiť neprávom vyplatené sumy, tak ako aj v predmetnej veci.

V súvislosti s namietanou pasívnou legitimáciou žalobkyne ako fyzickej osoby v konaní, odvolací súd uvádza, že kontrola bola vykonaná u žalobkyne ako u poskytovateľky zdravotnej starostlivosti vo všeobecnej ambulancii pre deti a dorast, s miestom výkonu P., Vranov nad Topľou. Napriek tomu, že správny orgán 1. stupňa nesprávne vo výroku rozhodnutia uviedol adresu trvalého pobytu žalobkyne namiesto sídla ambulancie, odvolací súd sa stotožňuje s názorom krajského súdu, že to nemá vplyv na zákonnosť rozhodnutia aj s poukazom na to, že oznámenie o začatí konania, ako aj ďalšie dokumenty pred vydaním správneho rozhodnutia boli žalobkyni doručované na adresu jej ambulancie. Na pochybenie správneho orgánu 1. stupňa poukázal aj žalovaný a v napadnutom rozhodnutí špecifikoval žalobkyňu ako poskytovateľa zdravotnej starostlivosti s uvedením sídla jej ambulancie.

Rozhodnutie Krajského súdu v Prešove sp. zn. 3S/69/2014 zo dňa 17.12.2015, na ktoré žalobkyňa poukázala, sa netýka skutkovo totožnej veci; žalobkyňa- ošetrujúca lekárka o. i. nemala licenciu na výkon samostatnej zdravotníckej praxe a nebola poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, pretože poskytovateľom bola právnická osoba.

Odvolací súd sa v plnom rozsahu stotožňuje so skutkovými zisteniami správnych orgánov ako aj s ich právnym posúdením, v konaní, ani v rozhodnutiach správnych orgánov nezistil porušenie žiadneho z ustanovení Správneho poriadku ani iného právneho predpisu. Žalobkyňa nevyvrátila hodnoverným spôsobom skutočnosti a skutkový stav, ako bol zistený správnymi orgánmi, a s ktorými sa stotožnil aj krajský súd, a preto napadnuté rozhodnutie žalovanej je i podľa názoru odvolacieho súdu vydané na základe riadne a dostatočne zisteného skutkového stavu veci.

Námietky uvedené žalobkyňou v odvolaní sú v podstate zhodné s námietkami uvedenými v žalobe, s ktorými sa náležite vysporiadal už krajský súd. Preto ak krajský súd dospel k záveru, že skutkový stav veci bol v správnom konaní spoľahlivo zistený a postup ako aj rozhodnutia správnych orgánov v oboch stupňoch považoval za vydané v súlade so zákonom, bolo potrebné jeho rozhodnutie súdu o zamietnutí žaloby považovať za správne. Odvolací súd preto odvolaniu žalobkyne nevyhovel a s prihliadnutím na všetky individuálne okolnosti daného prípadu rozsudok krajského súdu ako vecne správny podľa § 219 ods. 1 a 2 O.s.p. potvrdil

O trovách odvolacieho konania odvolací súd rozhodol podľa § 250k ods. 1 O. s. p. a s poukazom na § 246c veta prvá a § 224 ods. 1 O. s. p. tak, že účastníkom ich náhradu nepriznal, lebo žalobkyňa nemala úspech a žalovaný nemá na ich náhradu zákonný nárok.

S poukazom na ustanovenie § 492 ods. 2 zákona č. 162/2015 Z. z. Správny súdny poriadok postupoval odvolací súd v konaní podľa predpisov účinných do 30.06.2016 (zákona č. 99/1963 Zb. Občiansky súdny poriadok).

Poučenie:

Proti tomuto rozsudku n i e j e prípustný opravný prostriedok.