ROZSUDOK
Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Jany Henčekovej, PhD. a členov senátu JUDr. Zuzany Ďurišovej a JUDr. Petra Paludu, v právnej veci žalobcu Ing. I. G., bytom D., zast. advokátkou JUDr. Alenou Zadákovou, AK so sídlom v Košiciach, Kováčska 32, proti žalovanej Všeobecnej zdravotnej poisťovni, a.s., Mamateyova 17, Bratislava, o preskúmanie rozhodnutia
- stanoviska žalovanej zo dňa 29. novembra 2011, č. Z 688 303/2011, o odvolaní žalobcu proti rozsudku Krajského súdu v Košiciach č. k. 7S/15/2012-47 zo dňa 20. júna 2012, takto
rozhodol:
Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Košiciach č. k. 7S/15/2012-47 zo dňa 20. júna 2012 p o t v r d z u j e.
Účastníkom náhradu trov odvolacieho konania n e p r i z n á v a.
Odôvodnenie
Krajský súd v Košiciach rozsudkom č. k. 7S/15/2012-47 zo dňa 20. júna 2012 zamietol žalobu, ktorou sa žalobca domáhal preskúmania zákonnosti postupu a rozhodnutia - stanoviska žalovanej zo dňa 29. novembra 2011, č. Z 688 303/2011.
Súd v konaní podľa druhej hlavy piatej časti O.s.p. (§ 247 a nasl. O.s.p.) preskúmal napadnuté rozhodnutie žalovanej v právnych medziach žaloby (§ 249 ods. 2 O.s.p.), oboznámil sa s jej administratívnym spisom a dospel k záveru, že žaloba nie je dôvodná.
Ako to vyplýva z obsahu administratívneho spisu žalovaného správneho orgánu, žalobca podaním zo dňa 4. októbra 2011 požiadal o dodatočné preplatenie zdravotnej starostlivosti poskytnutej v ČR, pričom k žiadosti pripojil žiadosť o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine, operačný protokol ÚVN v Prahe, rádiodiagnostické oddelenie a ďalšiu súvisiacu zdravotnú dokumentáciu tohto zdravotníckeho zariadenia. Súčasne pripojil vyúčtovanie nákladov zdravotnej starostlivosti v ÚVN v Prahe.
MUDr. V. D., PhD. hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre odbor rádiológie a primároddelenia diagnostickej a intervenčnej rádiológie Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb v Bratislave vo svojom stanovisku zo dňa 10. novembra 2011 uviedol, že liečba diagnózy I. 65.1: vlasová stenóza a. basilaris je v SR možná s tým, že navrhovanú elektívnu endovaskulárnu liečbu intrakraniálnych tepnových stenóz realizujú na SR najmenej tri pracoviska intervenčnej rádiológie: Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosvelta Banská Bystrica, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s., Bratislava a Univerzitná nemocnica Martin, pričom uvedené pracoviská sú personálne aj materiálno-technicky vybavené na realizáciu tohto výkonu.
V odôvodnení svojho rozsudku krajský súd sa v prvom rade zaoberal procesnou námietkou žalovanej, podľa ktorej nie je daná právomoc súdu preskúmať rozhodnutie - stanovisko žalovanej, pretože na jeho vydanie sa nevzťahuje režim správneho konania. Súd je toho názoru, že je oprávnený preskúmavať zákonnosť rozhodnutia - stanoviska žalovanej zo dňa 29. novembra 2011. Podľa § 244 ods. 3 O.s.p. sa za rozhodnutia správnych orgánov, ktoré podliehajú súdnemu prieskumu v rámci správneho súdnictva považujú rozhodnutia vydané správnymi orgánmi v správnom konaní, ako aj ďalšie rozhodnutia, ktoré zakladajú, menia alebo zrušujú oprávnenia a povinnosti fyzických alebo právnických osôb alebo ktorými môžu byť práva, právom chránené záujmy alebo povinnosti fyzických osôb alebo právnických osôb priamo dotknuté. V zmysle toto ustanovenia O.s.p. nie sú vyňaté zo súdneho prieskumu rozhodnutia vydané mimo režim správneho konania za splnenia predpokladu, že sa nimi rozhodovalo o právach a povinnostiach fyzických osôb alebo právnických osôb, alebo práva, právom chránené záujmy alebo povinnosti fyzických osôb alebo právnických osôb by nimi mohli byť priamo dotknuté. Napadnutým rozhodnutím - stanoviskom žalovaná rozhodovala o žalobcom uplatnenom práve na refundáciu uhradenej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ. Preto uvedené rozhodnutie - stanovisko žalovanej podlieha súdnemu prieskumu, čím je daná právomoc krajského súdu konať o predmetnej žalobe.
Ako ďalej uviedol krajský súd žalovaná je právnickou osobou, ktorej zákon zveril rozhodovanie o právach a povinnostiach fyzických a právnických osôb v oblasti verejnej správy, a preto ňou vydané rozhodnutia spadajú pod pojem legislatívnej skratky uvedenej v § 244 ods.2O.s.p.: „rozhodnutie správneho orgánu“. Ako orgán verejnej správy pri svojom rozhodovaní je viazaná článkom 2 ods. 2 Ústavy SR, v zmysle ktorého štátne orgány môžu konať iba na základe Ústavy SR, v jej medziach a v rozsahu a spôsobom, ktorý ustanoví zákon. Úprave článku 2 ods. 2 Ústavy SR podliehajú nielen štátne orgány, ale všetky orgány verejnej moci, ktoré SR na svojom území zriadila a poverila vykonávaním verejnej moci. Preto žalovaná pri rozhodovaní o nároku poistencov na úhradu nákladov plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti poskytovanej v inom členskom štáte musí postupovať v súlade s ustanovením § 10 ods. 13 zákona č. 580/2004 Z.z.. Žalovaná v tejto veci nerozhodovala o žiadosti žalobcu ako jej poistenca o udelení súhlasu s plánovanou zdravotnou starostlivosťou, ale o ním uplatnenom nároku na refundovanie uhradenej zdravotnej starostlivosti. Preto podľa názoru súdu žalovaná nemohla o žiadosti žalobcu rozhodovať v režime Správneho poriadku.
Krajský súd uviedol, že žalobcovi bola určená diagnóza, na základe ktorej mu bol odporučený uvedený operačný zákrok, v januári 2011 a predmetný operačný zákrok podstúpil až v júli 2011. Žalobca mal teda dostatok času na podanie žiadosti o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine, ale túto predložil až v októbri 2011 po už zrealizovanom operačnom zákroku. Pre záver, že išlo o plánovaný operačný zákrok svedčí aj tvrdenie samotného žalobcu, podľa ktorého sa žalobca informoval o možnostiach operačného zákroku v Univerzitnej nemocnici v Martine, kde mu bolo údajne odporúčané pracovisko v Prahe. Ani z operačného protokolu z ÚVN v Prahe nie je zrejmé, že išlo o neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Z vyjadrenia hlavného odborníka Ministerstva zdravotníctva SR zo dňa 10. novembra 2011 vyplýva, že operačný zákrok, ktorý žalobca podstúpil ÚVN v Prahe, sa na Slovensku realizuje na už uvedených troch pracoviskách intervenčnej rádiológie. Z týchto zistení možno vyvodiť záver, že v danom prípade nešlo o neodkladnú zdravotnú starostlivosť v zmysle § 2 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z.z.. Navrhovateľ nesplnil podmienku v zmysle § 10 ods. 4 písm. b/ zákona č. 580/2004 Z.z., t.j., že požadovaná liečba sa v SR nevykonáva. Skutočnosť, že podľa zistení žalobcu úspešnosť predmetného operačného zákroku v ÚVN v Prahe je vyššia než na obdobných pracoviskách v SR, nemôže byť dôvodom pre tvrdenie, že sa táto liečba v SR nevykonáva. Žalobca teda nesplnilzákonné podmienky pre úhradu nákladov plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti poskytovanej v inom členskom štáte, ak na základe svojho vlastného rozhodnutia a bez predchádzajúceho súhlasu žalovanej absolvoval plánovanú ústavnú starostlivosť v inom členskom štáte.
Krajský súd konštatoval, že dôvodnosť svojho nároku na úhradu už vynaloženej plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte odôvodňoval žalobca aj smernicou EP a Rady 2011/24/EÚ o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti zo dňa 4. apríla 2011. Citovaná smernica síce v článku 7 ods. 8 uvádza, že členský štát, v ktorom je pacient poistený, nepodmieňuje preplatenie nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť vydaním predchádzajúceho povolenia, ale s výnimkou prípadov uvedených v článku 8, pod ktorým možno subsumovať aj prípad žalobcu (podľa článku 8 ods. 6 písm. d/ tejto smernice členský štát, v ktorom je pacient poistený môže zamietnuť udelenie predchádzajúceho povolenia z dôvodu, že je možné poskytnúť túto zdravotnú starostlivosť na jeho území v lehote, ktorá je lekársky opodstatnená, zohľadňujúc súčasný zdravotný stav a predpokladaný vývoj ochorenia každého dotknutého pacienta). Žalobca zdôvodňoval svoj nárok aj s poukázaním na Európsku chartu práv pacientov z 15. novembra 2002. Európska charta práv pacientov bola prijatá v roku 1984 ako rezolúcia Európskym parlamentom. Ide o rámcový dokument, ktorý nie je právne záväzný a nezakladá súdne vymáhateľné právo jednotlivcov. Práva pacientov v SR v rozsahu charty boli zakotvené v zákonoch č. 576/2004 Z.z., č. 577/2004 Z.z. a č. 578/2004 Z.z..
Súd sa stotožnil aj s výkladom ustanovenia § 10 ods. 5 zákona č. 580/2004 Z.z. žalovanou. Udelenie súhlasu zdravotnou poisťovňou (ide takisto o predchádzajúci súhlas s plánovanou ústavnou zdravotnou starostlivosťou) je vecou správneho uváženia príslušnej zdravotnej poisťovne. Podľa § 245 ods. 2 O.s.p. pri rozhodnutí, ktoré správny orgán vydal na základe zákonom povolenej voľnej úvahy (správne uváženie), preskúmava súd iba, či také rozhodnutie nevybočilo z medzí a hľadísk ustanovených zákonom. Pretože ustanovenia § 10 ods. 4 zákona č. 580/2004 Z.z. neustanovuje pre rozhodovanie zdravotnej poisťovne žiadne medze a hľadiská, súd nemá ani možnosť skúmať, či došlo k aplikácii správneho uváženia v súlade so zákonom.
Proti rozsudku krajského súdu podal žalobca včas odvolanie prostredníctvom svojej právnej zástupkyne. Navrhol, aby odvolací súd zmenil rozsudok krajského súdu, vyhovel žalobe v celom rozsahu a zrušil rozhodnutie žalovanej. Zároveň žiadal zaviazať žalobcu na úhradu trov konania. Podľa jeho názoru v konaní došlo k vadám uvedeným v ustanovení § 221 ods. 1 O.s.p., konkrétne, že účastníkovi konania bola odňatá možnosť konať pred súdom, rozhodnutie má tzv. inú vadu a vec je nesprávne právne posúdená.
Uviedol, že podľa jeho názoru súd prvého stupňa dôsledne nevykonal dokazovanie zamerané na zistenie podstatných skutočností potrebných pre rozhodnutie vo veci, nakoľko nevykonal žiadne dokazovanie, nemohol teda zistiť, či vec správne právne posúdil, navyše svoje rozhodnutie nedostatočne odôvodnil a teda žalobcovi odňal tie procesné práva, ktoré zákon priznáva, najmä právo na zrozumiteľné a dostatočne odôvodnené rozhodnutie. Rozsudok je nepreskúmateľný, nakoľko súd v zmysle § 157 ods. 2 O.s.p. nepodal výklad opodstatnenosti a zákonnosti nároku.
Prvostupňovému súdu vytkol jeho názor vyslovený v rozsudku a to, že sa u žalobcu jednalo o plánovaný zdravotnícky výkon - takýmto sa mohol javiť v januári 2011, kedy žalobca zákrok konzultoval s lekárom Martinskej univerzitnej nemocnice, avšak jeho zdravotný stav v čase jeho konzultácie v Ústrednej vojenskej nemocnice v Prahe v júli 2011 už mohol byť zhoršený, vyžadujúci neodkladný zákrok. Na uvedenú otázku si mal konajúci súd vyžiadať odborné posúdenie znalca z odboru neurochirurgia.
Pokiaľ súd tvrdil, že žalobca mal dostatok času na podanie žiadosti o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti, podľa názoru žalobcu jeho zdravotný stav v čase vyšetrenia v pražskej nemocnici bol natoľko závažný, že nezniesol odklad.
Ďalej uviedol, že podľa názoru krajského súdu z operačného zákroku ÚVN Praha nie je zrejmé, že išlo o neodkladná zdravotnú starostlivosť. Podľa názoru žalobcu túto otázku si nemôže vyhodnotiť súd sám zobsahu protokolu, lebo to môže urobiť len lekár - znalec z príslušného odvetvia. Vie to posúdiť z výsledkov vyšetrenia a celkového stavu pacienta v danom čase.
Poukázal tiež na názor krajského súdu, podľa ktorého z vyjadrenia hlavného odborníka MZ SR pre odbor rádiológie zo dňa 10. novembra 2011 vyplýva, že operačný zákrok, ktorý žalobca podstúpil v Prahe sa na Slovensku realizuje na troch pracoviskách a z toho vyvodil záver, že v danom prípade nešlo o neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa vyššie citovaného ustanovenia, v tejto súvislosti žalobca uviedol, že konajúci súd neobjasnil, prečo sa stotožnil s názorom tohto konzultanta bez toho, aby si toto tvrdenie overil, napr. vykonaním navrhovaného dokazovania už len dotazom na tieto tri pracoviská, či zákrok naozaj realizujú spôsobom, ktorý použili lekári v pražskej nemocnici a to napriek tvrdeniu žalobcu, ktorý má vedomosti od lekárov UNLP Košice aj UN. M. Belu v Martine, že žiadne zdravotné pracovisko na území SR zákrok touto metódou nerealizuje.
Ďalej dôvodil tým, že právo na ochranu zdravia a života je najzákladnejším ústavným právom, je preto vylúčené, aby o práve na poskytnutie zdravotnej starostlivosti lege artis, t. j. na takej úrovni akú dosiahla medicínska veda, rozhodoval správny orgán len podľa vlastnej úvahy.
Odporkyňa v písomnom vyjadrení uviedla, že v odvolaní nie sú uvedené žiadne nové skutočnosti, ktorými by sa prvostupňový súd už v doterajšom priebehu konania nezaoberal.
Doplnila svoje doterajšie vyjadrenie opätovným stanoviskom hlavného odborníka Ministerstva zdravotníctva SR pre odbor rádiológia, primára Oddelenia diagnostickej a intervenčnej rádiológie Národného ústavu srdcovo cievnych chorôb, a.s. a konzultanta žalovanej, MUDr. V. D., PhD., MPH, ktorý sa vyjadril, že po preštudovaní predloženej dokumentácie (operačný zákrok 11.júla 2011 a lekárska správa z Neurochirurgickej kliniky ÚVN Praha zo dňa 13. júla 2011) intervenčného rádiologického výkonu v ÚVN Praha, že ide o zákrok, ktorý sa pravidelne vykonáva na NÚSCH, a.s. v Bratislave a v UN Martin a sporadicky aj v SÚSCH, a.s. Banská Bystrica, VÚSCH, a.s. Košice a FN FGR Banská Bystrica. Žalovaná dala do pozornosti, že ako jej konzultant pre daný medicínsky odbor sa MUDr. V. D., PhD., MPH už k veci vyjadroval. Je jednoznačné, že sa na pracovisku na území Slovenskej republiky predmetné zdravotné výkony vykonávajú.
Najvyšší súd Slovenskej republiky, ako súd odvolací (§ 10 ods. 2 O.s.p.), preskúmal rozsudok krajského súdu, rozhodnutie - stanovisko žalovanej ako aj konanie, ktoré jeho vydaniu predchádzalo, pričom napadnuté rozhodnutie - stanovisko žalovanej skúmal najmä z toho pohľadu, či sa krajský súd vysporiadal so všetkými námietkami žalobcu uvedenými v žalobe a či z takto vymedzeného rozsahu správne posúdil zákonnosť a správnosť napadnutého rozhodnutia - stanoviska žalovanej a po zistení, že odvolanie bolo podané oprávnenou osobou v zákonnej lehote (§ 204 ods. 1 O.s.p.) a ide o rozsudok, proti ktorému je podanie odvolania prípustné (§ 202 v spojení s § 250s O.s.p.) vec prejednal, pričom senát odvolacieho súdu jednomyseľne dospel k záveru, že odvolaniu nemožno priznať úspech. Preto napadnutý rozsudok ako vecne správny podľa § 219 ods. 1 a 2 O.s.p. potvrdil. Rozhodol bez nariadenia odvolacieho pojednávania podľa ustanovenia § 250ja ods. 2 O.s.p. s tým, že deň vyhlásenia rozhodnutia bol zverejnený minimálne päť dní vopred na úradnej tabuli súdu a na internetovej stránke Najvyššieho súdu SR www.nsud.sk <.. Rozsudok bol verejne vyhlásený dňa 17. júla 2013 (§ 156 ods. 1 a ods. 3 O.s.p.).
Najvyšší súd Slovenskej republiky z obsahu súdneho spisu, ktorého súčasťou je aj administratívny spis žalovanej, mal za preukázané, že žiadosťou zo dňa 4. októbra 2011, doručenej žalovanej dňa 31. októbra 2011, žalobca požiadal o preplatenie zdravotnej lekárskej starostlivosti poskytnutej v Českej republike na Rádiodiagnostickom oddelení v Ústrednej vojenskej nemocnici v Prahe v dňoch od 8. júla 2011 do 14. júla 2011.
Žalovaná žiadosti žalobcu nevyhovela z dôvodov uvedených vo svojom stanovisku zo dňa 29. novembra 2011, ktoré je predmetom súdneho preskúmania. V predmetnom vyjadrení uviedla, že žalobca sarozhodol na základe odporúčania svojho ošetrujúceho a po konzultácii v Univerzitnej nemocnici v Martine, kde sa uvedený zákrok bežne vykonáva, na vlastné náklady absolvovať vyšetrenie a následne aj liečbu v Ústrednej vojenskej nemocnici v Prahe. Žiadosť o udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej ústavnej starostlivosti v inom členskom štáte pred hospitalizáciou žalovanej nezaslal. Z priloženej dokumentácie z Ústrednej vojenskej nemocnice v Prahe a z informácie, že žalobca sa sám rozhodol absolvovať zákrok v Prahe, podľa žalovanej jednoznačne vyplýva, že nešlo o neodkladnú zdravotnú starostlivosť v zmysle § 2 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 576/2004 Z.z.). Pri úhrade zdravotnej starostlivosti poskytnutej mimo SR sa žalovaná riadi nariadeniami Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 a č. 987/2009 a ustanovením § 10 zákona č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č. 580/2004 Z.z.). Žalobca odôvodnil vykonanie operačného zákroku v Ústrednej vojenskej nemocnici v Prahe tým, že táto liečba sa v SR nevykonáva. Hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre odbor rádiológie MUDr. V. D., PhD., primár oddelenia diagnostickej a intervenčnej rádiológie v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb v Bratislave po konzultácii potvrdil, že liečebný zákrok uvedený v dokumentácii ÚVN v Prahe sa v SR vykonáva na troch pracoviskách (v ÚN Martine, v ÚN v Banskej Bystrici a v NÚSCH v Bratislave), ktoré plne spĺňajú potrebné personálne a materiálne vybavenie. Žalovaná vyslovila, že podmienky uvedené v § 10 ods. 4 upravujúce nárok na úhradu nákladov plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte musia byť splnené aj v prípade, že poistenec žiada dodatočne (po absolvovaní liečby) o schválenie plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte. Žalobca nesplnil zákonom stanovené podmienky na udelenie súhlasu, táto liečba je možná v SR. Na základe tohto žalovaná neudelila súhlas s úhradou zdravotnej starostlivosti poskytnutej žalobcovi v ČR za hospitalizáciu od 8. júla 2011 do 14. júla 2011.
Podľa § 244 ods. 1 Občianskeho súdneho poriadku v správnom súdnictve preskúmavajú súdy na základe žalôb alebo opravných prostriedkov zákonnosť rozhodnutí a postupov orgánov verejnej správy.
V intenciách ustanovení druhej hlavy piatej časti Občianskeho súdneho poriadku „Rozhodovanie o žalobách proti rozhodnutiam a postupom správnych orgánov“ sa postupuje v prípadoch, v ktorých fyzická alebo právnická osoba tvrdí, že bola na svojich právach ukrátená rozhodnutím a postupom správneho orgánu a žiada, aby súd preskúmal zákonnosť tohto rozhodnutia a postupu (§ 247 ods. 1 Občianskeho súdneho poriadku).
Preskúmavanie zákonnosti rozhodnutí správnych orgánov v správnom súdnictve je ovládané dispozičnou zásadou (§ 249 ods. 2 Občianskeho súdneho poriadku).
Podľa § 250i ods. 1 Občianskeho súdneho poriadku pri preskúmavaní zákonnosti rozhodnutia je pre súd rozhodujúci skutkový stav, ktorý tu bol v čase vydania napadnutého rozhodnutia. Súd môže vykonať dôkazy nevyhnutné na preskúmanie napadnutého rozhodnutia.
Podľa § 250i ods. 3 Občianskeho súdneho poriadku pri preskúmavaní zákonnosti rozhodnutia a postupu správneho orgánu súd prihliadne len na tie vady konania pred správnym orgánom, ktoré mohli mať vplyv na zákonnosť napadnutého rozhodnutia.
Podľa § 250j ods. 6 Občianskeho súdneho poriadku správne orgány sú viazané právnym názorom súdu.
Podľa názoru Najvyššieho súdu Slovenskej republiky krajský súd sa pri rozhodovaní riadil vyššie citovanými ustanoveniami zákona.
Podľa § 2 ods.3 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení zákonov v znení neskorších predpisov neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jejzdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných životných funkcií, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne poškodiť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo spôsobuje náhle zmeny jej správania a konania, pod ktorých vplyvom bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.
Podľa § 10 ods. 2, 4 zákona č. 580/2004 Z.z.o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov rozsah úhrady nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, na ktorú udelila zdravotná poisťovňa súhlas, upravujú osobitné predpisy (článok 20 Nariadenia ES č. 883/2004 a článok 26 Nariadenia EP a Rady ES č. 987/2009). Poistenec má nárok na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členkom štáte, na ktoré príslušná zdravotná poisťovňa udelila súhlas, príslušná zdravotná poisťovňa udelí súhlas, ak ide o plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť, ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v SR a
a/ ochorenie nie je možné liečiť v SR v primeranej lehote pri zohľadnení súčasného zdravotného stavu poistenca a možného vývoja jeho ochorenia,
b/ požadovaná liečba sa v SR nevykonáva,
c/ boli vyčerpaní všetky možnosti liečby v SR a od liečby v inom členskom štáte sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu poistenca alebo zabránenie zhoršenia zdravotného stavu poistenca, alebo
d/ poistenec zdravotnej poisťovne s bydliskom v inom členskom štáte chce pokračovať v liečbe, ktorá sa začala v SR, v mieste bydliska.
Podľa § 10 ods. 8 zákona č. 580/2004 Z.z. žiadosť o udelenie súhlasu podľa ods. 4 podáva poistenec príslušnej zdravotnej poisťovne, pričom žiadosť musí obsahovať náležitosti uvedené v tomto odseku.
Podľa § 219 ods. 1 O.s.p. odvolací súd rozhodnutie potvrdí, ak je vo výroku vecne správne.
Podľa ods. 2 citovaného ustanovenia zákona ak sa odvolací súd v celom rozsahu stotožňuje s odôvodnením napadnutého rozhodnutia, môže sa v odôvodnení obmedziť len na skonštatovanie správnosti dôvodov napadnutého rozhodnutia, prípadne doplniť na zdôraznenie správnosti napadnutého rozhodnutia ďalšie dôvody.
Najvyšší súd Slovenskej republiky po vyhodnotení závažnosti odvolacích dôvodov vo vzťahu k napadnutému rozsudku krajského súdu a vo vzťahu k obsahu súdneho a pripojeného administratívneho spisu s prihliadnutím na ustanovenie § 219 ods. 2 v spoj. s § 2501 ods. 2 a § 246c ods. 1 O.s.p. konštatuje, že nezistil dôvod na to, aby sa odchýlil od logických argumentov a relevantných právnych záverov spolu so správnou citáciou dotknutých právnych noriem obsiahnutých v odôvodnení napadnutého rozsudku krajského súdu, ktoré vytvárajú dostatočné právne východiská pre vyslovenie výroku napadnutého rozsudku. Preto sa s ním stotožňuje v celom rozsahu a aby nadbytočne neopakoval pre účastníkov známe fakty prejednávanej veci spolu s právnymi závermi krajského súdu, najvyšší súd sa v svojom odôvodnení následne obmedzí sa len na skonštatovanie správnosti dôvodov napadnutého rozhodnutia.
Z vykonaných dôkazov je nepochybné, že žalobca požiadal o preplatenie zdravotnej starostlivosti žiadosťou zo dňa 4. októbra 2011, doručenej žalovanej dňa 31. októbra 2011. Jednalo sa o preplatenie zdravotnej starostlivosti poskytnutej v Českej republike v Prahe v dňoch od 8. júla 2011 do 14. júla 2011 na Rádiodiagnostickom oddelení v Ústrednej vojenskej nemocnici v Prahe. V žiadosti uviedol, že počas hospitalizácie na neurologickej klinike Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach v dňoch od 2. januára 2011 do 12. januára 2011 boli na CT potvrdené staršie ischemické zmeny vokcipilárne vpravo v capsule interna vľavo a na CT angiografií mozgových ciev bola zistená závažná vlasová stenóza. Podľanázoru ošetrujúceho lekára žalobcu ako aj názoru lekárov Martinskej univerzitnej nemocnice, kde žalobca svoj stav konzultoval, bolo pre žalobcu prospešné, aby operačný zákrok podstúpil v Ústrednej vojenskej nemocnici v Prahe, ktorá s veľkou úspešnosťou vykonáva tento operačný zákrok. Ošetrujúci lekár žalobcu tento zákrok navrhol ako plánovanú operáciu v termíne od 8. júla 2011 do 14. júla 2011 s tým, že sa vytvorí dostatočný časový priestor na vybavenie súhlasu žalovanej s preplatením zdravotnej starostlivosti v cudzine.
Čo sa týka námietok odvolateľa - žalobcu ohľadne skutočností, či sa jednalo o plánovaný zdravotnícky výkon alebo o neodkladný lekársky zákrok je zrejmé, že žalovanej bola žiadosť o preplatenie zdravotných výkonov doručená dňa 31. októbra 2011. Ošetrujúci lekár žalobcu navrhol liečebný zákrok v ÚNV v Prahe na základe absolvovaných vyšetrení v rámci hospitalizácie žalobcu v nemocnici v Košiciach v dňoch od 2. januára 2011 až do 12. januára 2001. Ošetrujúci lekár plánoval operáciu až v termíne od 8. júla 2011 do 14. júla 2011. Ošetrujúci lekár teda nepovažoval dané výkony za neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Žalobca mal tak jednoznačne dostatok času na vybavenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti.
Pokiaľ žalobca tvrdí, že sa jednalo o neodkladný zdravotný zákrok, pretože zdravotný stav žalobcu nezniesol odklad odvolací súd udáva, že uvedenú skutočnosť nepotvrdzuje ani operačný záznam ani operačná správa z nemocnice v Prahe. Tieto doklady nepotvrdzujú, žeby ÚVN v Prahe považovala poskytnutú zdravotnú starostlivosť za neodkladnú.
Odvolací súd pokiaľ ide o ďalšie námietky odvolateľa udáva, že správne správny orgán pri posudzovaní žiadosti ako i krajský súd pri preskúmavaní zákonnosti rozhodnutia - stanoviska žalovanej vzali do úvahy vyjadrenie hlavného odborníka MZ SR MUDr. V. D., PhD. MPH. Nebolo v danej veci potrebné ďalšie dokazovanie tak ako to tvrdí žalobca, nakoľko bolo jednoznačne preukázané s jednoznačnou znalosťou veci, že uvedené operačné zákroky sa vykonávajú i na území Slovenskej republiky.
Odvolací súd taktiež udáva, že zákon č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov ustanovuje v § 2 ods. 5, že zdravotná poisťovňa nesmie vykonávať inú činnosť ako činnosť podľa § 6. V ustanovení § 6 sú taxatívne vymedzené činnosti zdravotnej poisťovne, pričom v ods. 1 písm. q/ sa uvádza, že zdravotná poisťovňa vydáva rozhodnutie o žiadosti o udelenie súhlasu s plánovanou ústavnou zdravotnou starostlivosťou v súlade s osobitným zákonom a to § 10 ods. 10 zákona č. 580/2004 Z.z., ktorý ustanovuje lehoty pre rozhodovanie zdravotnej poisťovne o žiadosti podľa ods. 8. V ods. 8 sú taxatívne vymenované náležitosti žiadosti pre udelenie súhlasu na úhradu nákladov plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, na ktoré príslušná zdravotná poisťovňa udelila súhlas za podmienok stanovených v § 4.
Pre posúdenie arbitrárnosti odôvodnenia napadnutého rozsudku krajského súdu považoval Najvyšší súd Slovenskej republiky za kľúčové zistenie, či spôsob, ktorým krajský súd odôvodnil svoje rozhodnutie, je ústavne a zákonne konformný. Inými slovami povedané, úlohou Najvyššieho súdu Slovenskej republiky bolo zistiť, či spôsob výkladu príslušných zákonných ustanovení, ktorým krajský súd zdôvodnil svoje rozhodnutie, vzhľadom na zistený skutkový stav, nie je svojvoľný (arbitrárny) alebo ústavne a zákonne neudržateľný pre zjavné pochybenia alebo omyly v posudzovaní obsahu aplikovanej právnej úpravy (m.m. II. ÚS 127/07).
Ako vyplýva z konštantnej judikatúry Ústavného súdu Slovenskej republiky (napríklad II. ÚS 127/07, I. ÚS 110/02) o svojvôli pri výklade a aplikácii zákonného predpisu všeobecným súdom by bolo možné uvažovať len v prípade, ak by sa natoľko odchýlil od znenia príslušných ustanovení, že by zásadne poprel ich účel a význam. V predmetnej právnej veci aplikácia a výklad príslušných ustanovení zákona č. 576/2004 Z.z., 580/2004 Z.z. ako i Nariadenia Rady ES č. 883/2004 Z.z., Nariadenia EP a Rady ES č. 987/2009 nie je popretím ich zmyslu. V tejto súvislosti Najvyšší súd Slovenskej republiky konštatuje, že napadnutý rozsudok krajského súdu je riadne odôvodnený, nie je arbitrárny a nesignalizuje možnosť porušenia čl. 46 ods. 1 ústavy. Úvaha krajského súdu, ktorá vychádza z konkrétnych faktov, je logická,a preto aj legitímna a žiadne znaky arbitrárnosti nevykazuje.
Skutočnosť, že sa sťažovateľ s názorom krajského súdu nestotožňuje, nemôže sama osebe viesť k záveru o porušení jeho základného práva na súdnu ochranu podľa čl. 46 ods. 1 ústavy (napríklad II. ÚS 87/07-10). Ústavný súd vo svojich rozhodnutiach konštantne pripomína, a Najvyšší súd Slovenskej republiky sa s tým v plnej miere stotožňuje, že všeobecný súd nemusí dať odpoveď na všetky otázky nastolené účastníkom konania, ale len na tie, ktoré majú pre vec podstatný význam, prípadne dostatočne objasňujú skutkový a právny základ rozhodnutia bez toho, aby zachádzali do všetkých detailov sporu uvádzaných účastníkmi konania. Preto odôvodnenie rozhodnutia všeobecného súdu, ktoré stručne a jasne objasní skutkový a právny základ rozhodnutia, postačuje na záver o tom, že z tohto aspektu je plne realizované právo účastníka na spravodlivé súdne konanie (napr. IV. ÚS 115/03, II. ÚS 44/03, III. ÚS 209/04, I. ÚS 117/05, IV. ÚS 112/05).
Napokon aj Európsky súd pre ľudské práva vo svojej judikatúre uvádza, že súdne rozhodnutia musia v dostatočnej miere uvádzať dôvody, na ktorých sa zakladajú; článok 6 ods. 1 dohovoru však nemožno chápať tak, že vyžaduje podrobnú odpoveď na každý argument, pričom odvolací súd sa pri zamietnutí odvolania môže obmedziť na prevzatie odôvodnenia rozhodnutia nižšieho súdu (García Ruiz proti Španielsku zo dňa 21. januára 1999, Van de Hurk proti Holandsku zo dňa 19. apríla 1994). Splnenie povinnosti odôvodniť rozhodnutie je potrebné posudzovať vždy so zreteľom na konkrétny prípad aj so zreteľom na charakter konania (správne súdnictvo), v ktorom bolo napadnuté rozhodnutie vydané (Ruiz Torija proti Španielsku zo dňa 9. decembra 1994).
Podľa názoru Najvyššieho súdu Slovenskej republiky je napadnutý rozsudok Krajského súdu v Košiciach riadne odôvodnený, podrobne odpovedal na všetky pre vec dôležité argumenty žalobcu, jeho odôvodnenie je v súlade s ustanovením § 157 ods. 2 Občianskeho súdneho poriadku, a preto podľa názoru odvolacieho súdu nedošlo k porušeniu práva žalobcu na prístup k súdu, nebola mu ani odňatá možnosť konať pred súdom.
Vychádzajúc z uvedených skutočností Najvyšší súd Slovenskej republiky napadnutý rozsudok Krajského súdu v Košiciach č.k. 7 S 15/2012-47 zo dňa 20.júna 20112 ako vecne správny potvrdil (§ 219 ods. 1 Občianskeho súdneho poriadku).
O náhrade trov odvolacieho konania rozhodol odvolací súd podľa ustanovenia § 224 ods. 1 v spojení s § 250k ods. 1 Občianskeho súdneho poriadku tak, že neúspešnému žalobcovi ich náhradu nepriznal a žalovanej v tomto konaní náhrada trov neprináleží.
Poučenie:
Proti tomuto rozsudku nie je prípustný opravný prostriedok.