10So/49/2012

ROZSUDOK

Najvyšší súd Slovenskej republiky v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Zuzany Ďurišovej a členov senátu JUDr. Jany Henčekovej, PhD. a JUDr. Petra Paludu v právnej veci žalobcu O. A., nar. XX.XX.XXXX, bytom F., právne zastúpeného JUDr. Dušanom Antolom, advokátom so sídlom Zbrojničná č. 12, Košice, proti žalovanej Sociálnej poisťovni, ústrediu, Bratislava, ul. 29. augusta č. 8, Bratislava, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej č. 49353-2/2011-BA zo dňa 29. septembra 2011, o odvolaní žalobcu proti rozsudku Krajského súdu v Košiciach č. k. 7S/150/2011-39 zo dňa 23. mája 2012, takto

rozhodol:

Najvyšší súd Slovenskej republiky rozsudok Krajského súdu v Košiciach č. k. 7S/150/2011-39 zo dňa 23. mája 2012 m e n í tak, že rozhodnutie žalovanej č. 49353-2/2011-BA zo dňa 29. septembra 2011 z r u š u j e a vec jej v r a c i a na ďalšie konanie.

Žalovaná j e p o v i n n á zaplatiť žalobcovi náhradu trov konania vo výške 66,32 € z titulu trov právneho zastúpenia na účet jeho právneho zástupcu do troch dní od právoplatnosti rozsudku.

Odôvodnenie

I.

Sociálna poisťovňa, pobočka Rožňava rozhodnutím č. 7794-13/2011-RV zo dňa 29. júla 2011 nepriznala žalobcovi nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku choroby z povolania, ktorú mal zistenú dňa 27. októbra 2010 na základe lekárskeho posudku o sťažení spoločenského uplatnenia, vydaného dňa 11. januára 2011 a žiadosti o priznanie náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia zo dňa 28. januára 2011. Rozhodla tak s odôvodnením, že podľa priloženého lekárskeho posudku bolo sťaženie spoločenského uplatnenia hodnotené položkou č. 61 - Ťažká nedoslýchavosť až hluchota z hluku, počtom 420 bodov, ale kontrolou vykonanou posudkovým lekárom pobočky bolo zistené, že priznaná profesionálna porucha sluchu z hluku s CSS 50,4 % podľa Fowlera nespĺňa tieto kritéria, nakoľko sa jedná iba o stredne ťažkú nedoslýchavosť.

Žalovaná rozhodnutím č. 49353-2/2011-BA zo dňa 29. septembra 2011 ako odvolací správny orgánzamietla odvolanie žalobcu v celom rozsahu a potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Zvolen (správne išlo o pobočku v Rožňave). V odôvodnení rozhodnutia uviedla, že v kontrolnom bodovom hodnotení zo dňa 12. mája 2011 je hodnotené sťaženie spoločenského uplatnenia posudkovým lekárom pobočky počtom bodov 0, lebo sa nejedná o ťažkú nedoslýchavosť až hluchotu z hluku, ale len o strednú nedoslýchavosť vzhľadom na celkovú stratu sluchu 50,4 % podľa Fowlera. Rovnaký záver vyslovil posudkový lekár ústredia, vysunutého pracoviska v Prešove v kontrolnom bodovom hodnotení zo dňa 24. augusta 2011.

II.

Proti tomuto rozhodnutiu podal žalobca žalobu, ktorú krajský súd napadnutým rozsudkom podľa § 250j ods. 1 O.s.p. zamietol po zistení, že žaloba nie je dôvodná. V odôvodnení rozhodnutia uviedol, že po preskúmaní spisového materiálu súd dospel k záveru, že nie sú dôvody na zrušenie rozhodnutia žalovaného, pretože nebolo zistené pochybenie správnych orgánov pri kontrole bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia žalobcu posudkovými lekármi prvostupňového a druhostupňového orgánu. Tí nesúhlasili s hodnotením zdravotného stavu žalobcu posudzujúcim lekárom Kliniky pracovného lekárstva a klinickej toxikológie Univerzitnej nemocnice L. Pasteura Košice v lekárskom posudku zo dňa 11.01.2011, v ktorom stanovil sťaženie spoločenského uplatnenia v rozsahu 420 bodov, pretože u žalobcu ide o celkovú stratu sluchu podľa Fowlera 50,4 %, čiže ide o stredne ťažkú nedoslýchavosť, ktorá sa podľa položky č. 61 z Prílohy č. 1, časť IV k zákonu č. 437/2004 Z.z. neodškodňuje (odškodňuje sa ťažká nedoslýchavosť až hluchota z hluku). Ďalej súd uviedol, že nemohol akceptovať návrh žalobcu na vykonanie znaleckého dokazovania súdom, pretože tento procesný postup súdu neumožňuje ustanovenie § 250i ods. 2 O.s.p. a podľa jeho názoru ani v správnom konaní nebol dôvod na vykonanie dokazovania znaleckým posudkom v zmysle § 7 ods. 5 zákona č. 437/2004 Z.z., pretože rozpory medzi lekárskym posudkom a bodovým hodnotením posudkových lekárov sociálneho poistenia spočívali iba v posúdení otázky, či pre účely náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia možno bodovo hodnotiť aj poruchu sluchu nedosahujúcu intenzitu ťažkej nedoslýchavosti až hluchoty. O trovách konania súd rozhodol v zmysle § 250k ods. 1 O.s.p. tak, že procesne neúspešnému žalobcovi nárok na ich náhradu nepriznal.

III.

Proti rozsudku prvostupňového súdu podal žalobca odvolanie, pretože rozhodnutie považuje za vecne nesprávne. Poukázal na skutočnosť, že podľa zákona č. 461/2003 Z.z. sa v prípade poškodenia sluchu priznáva choroba z povolania podľa položky č. 38 pri dosiahnutí 50 rokov veku a 50 % Fowlera, pričom výška odškodnenia je stanovená v zákone č. 437/2004 Z.z. To však vylučuje hodnotenie podľa prílohy č. 4 k zákonu č. 461/2003 Z.z., ktorá slúži pre úplne iný účel - pre určovanie stupňa poklesu pracovnej schopnosti pri invalidite. Z judikatúry najvyššieho súdu, napr. rozhodnutie sp. zn. 7Sžso/41/2011, vyplýva, že pri rozdielnom názore podávateľa posudku a posudkového lekára poisťovne patrí zodpovedanie odbornej otázky na posúdenie znalcovi. Ďalej namietal záver zistenia choroby z povolania dňa 27.10.2010, pretože žalobca má v zmysle platnej právnej úpravy chorobu z povolania odo dňa 11.01.2011 a patrí mu hodnota za jeden bod platná za rok 2011. Poukázal v tejto súvislosti na odborné stanovisko znalca z odboru zdravotníctvo a farmácia, odvetvie choroby z povolania, z ktorého vyplýva záver, že dátum zistenia choroby z povolania nie je chorobou z povolania, ale tou je až dátum jej priznania. Krajský súd nevzal do úvahy, že posudkový lekár žalovanej má síce právo kontroly lekárskeho posudku, ale nemá právo na jeho zmenu. Pri chorobách z povolania vymenovaných v prílohe č. 1 k zákonu č. 461/2003 Z.z. ide o profesionálne poškodenie zdravia a preto aj príloha č. 1 k zákonu č. 437/2004 Z.z. ako lex specialis slúži inému účelu ako príloha č. 4 k zákonu č. 461/2003 Z.z.. Navrhol preto, aby odvolací súd rozsudok krajského súdu zrušil a vec mu vrátil na ďalšie konanie, v ktorom sa rozhodne o zrušení oboch rozhodnutí správnych orgánov. Zároveň si uplatnil náhradu trov odvolacieho konania z titulu trov právneho zastúpenia za jeden úkon právnej služby vrátane paušálnej náhrady a 20% DPH, spolu 274,08 €.

V doplňujúcich podaniach z 29.10.2012 žalobca poukázal na rozhodnutie najvyššieho súdu sp. zn. 9Sžso/70/2011, podľa ktorého posudkoví lekári Sociálnej poisťovne nemajú kompetenciu krátiť bodové ohodnotenie stanovené v lekárskom posudku vydanom v súlade so zákonom č. 437/2004 Z.z., ale v prípade dôvodných pochybností žalovaná iba mala a mohla požiadať o vydanie znaleckého posudku. V podaní zo 07.01.2013 poukázal na rozhodnutia žalovanej aj súdov v obdobných veciach a žiadal rešpektovanie princípu „v rovnakých veciach rovnako, v podobných veciach podobne.“ Napokon v podaní zo 07.06.2013 uvádza, že zásadný omyl žlovanej spočíva v tom, že zamieňa posudzovanie pre účely invalidného dôchodku s posudzovaním pre iný účel. Poukázal na skutočnosť, že Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) vyvinula pre sociálny aspekt iný klasifikačný systém „Internationale Classification of Functioning, Disability and Health - ICF“ (Medzinárodná klasifikácia funkčnej schopnosti, dizability a zdravia - MKF), podľa ktorého silná porucha je daná rozpätím 50 - 95%. Názor žalovanej, že nakoľko Príloha č. 1 k zákonu č. 437/2004 Z.z v položke č. 61 neklasifikuje ťažkú nedoslýchavosť a hluchotu, treba vychádzať z klasifikácie sluchových porúch uznávanej svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO), považuje za odporujúci zákonu č. 437/2004 Z.z. a zotrváva na stanovisku, že bolo povinnosťou žalovanej ustanoviť vo veci znalca. V závere navrhol, aby odvolací súd, pokiaľ mieni potvrdiť rozhodnutie krajského súdu, prerušil konanie a položil predbežnú otázku k výkladu „odškodnenia SSU“ podľa kritérií Európskeho zoznamu chorôb z povolania, nariadení a odporúčaní a podobných právnych úprav, akou je napr. Česká republika, prípadne iné štáty.

Žalovaná vo vyjadrení k odvolaniu navrhla rozsudok krajského súdu, s ktorým sa plne stotožňuje, potvrdiť ako vecne správny, pretože odvolanie žalobcu považuje v celom rozsahu za neopodstatnené. Jej rozhodnutie vychádza z kontroly bodového hodnotenia sťaženia spoločenského uplatnenia s počtom bodov 0, pretože posudkový lekár nesúhlasil s hodnotením sťaženia spoločenského uplatnenia, ktoré vypracovala Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie v Košiciach dňa 11.01.2011, nakoľko u žalobcu nie je dokumentovaná ťažká nedoslýchavosť až hluchota sluchu, ale ide o celkovú stratu sluchu podľa Fowlera 50,4 %, čo je stredne ťažká nedoslýchavosť, ktorá nespadá pod položku č. 61, časť IV prílohy č. 1 k zákonu č. 437/2004 Z. z. Na podporu správnosti svojho rozhodnutia poukázala aj na stanovisko sekcie zdravia Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky zo dňa 8. júna 2011.

IV.

Najvyšší súd Slovenskej republiky, ako súd odvolací (§ 10 ods. 2 O.s.p.), preskúmal rozhodnutie žalovanej a rozsudok krajského súdu v rozsahu odvolania a v medziach žaloby, odvolanie prejednal bez nariadenia pojednávania v súlade s § 250ja ods. 2 O.s.p. a jednomyseľne dospel k záveru, že odvolaniu žalobcu je potrebné vyhovieť. Podľa § 7 ods. 1, 3, 4 a 6 zákona č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene a doplnení zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 437/2004 Z.z.“), lekársky posudok spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok. Ak je posudzujúcim lekárom lekár zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti, lekársky posudok posudzuje primár príslušného oddelenia alebo prednosta príslušnej kliniky zdravotníckeho zariadenia alebo jeho zástupca, ak rozsah následkov presahuje 200 bodov. O vydanie lekárskeho posudku môže požiadať poškodený. O vydanie lekárskeho posudku môže požiadať aj fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá za poškodenie na zdraví zodpovedá, alebo poskytovateľ náhrady, iba ak im poškodený dá súhlas. Ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného alebo o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku, môžu osoby uvedené v odsekoch 3 a 4 požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu (zákon č. 382/2004 Z.z. o znalcoch, tlmočníkoch a prekladateľoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov). V zmysle § 99 zákona o sociálnom poistení poškodený má nárok na náhradu za bolesť a na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu, ktorým je zákon č. 437/2004 Z.z. Tento zákon v § 4 ods. 2 uvádza, že náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia sa poskytuje nazáklade lekárskeho posudku (§ 7 a § 8). Sadzby bodového hodnotenia za sťaženie spoločenského uplatnenia sú ustanovené v prílohe č. 1 v II. a IV. časti. V prejednávanej veci žalovaná rozhodnutím č. 49353-2/2011-BA zo dňa 29. septembra 2011 potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Rožňava o tom, že žalobca nemá nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia v dôsledku choroby z povolania. Rozhodla tak na základe kontrolného bodového hodnotenia posudkovými lekármi prvostupňového a druhostupňového orgánu s výsledným počtom bodov 0. Vychádzali pritom zo skutočnosti, že u žalobcu bola zistená profesionálna porucha sluchu z hluku, celková strata sluchu 50,4 % podľa Fowlera a poruchu sluchu z hluku v uvedenom rozsahu poškodenia sluchu nemožno bodovo ohodnotiť podľa položky č. 61 IV. časti prílohy č. 1 k zákonu č. 437/2004 Z.z., ktorá uvádza iba ťažkú nedoslýchavosť až hluchotu (ktorú ale bližšie nešpecifikuje) a preto ani odškodniť vo forme náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v rozsahu 400 až 800 bodov. Z odôvodnenia rozhodnutí správnych orgánov nie je zrejmé, prečo poškodenie sluchu pre účely náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa zákona č. 437/2004 Z.z. treba posudzovať podľa zákona č. 461/2003 Z. z. ako pri posudzovaní poklesu schopnosti poistenca vykonávať zárobkovú činnosť pre účely invalidného dôchodku, ako to urobili posudkoví lekári sociálnej poisťovne, hoci ide o úplne odlišné dávky a zákon č. 437/2004 Z. z. nemá v tomto smere žiaden odkaz na zákon č. 461/2003 Z. z. Podľa názoru odvolacieho súdu je posúdenie tejto otázky v medziach zákona vo výlučnej kompetencii posudzujúceho lekára, ktorý vypracúva lekársky posudok podľa § 7 zákona č. 437/2004 Z. z. Zákon č. 437/2004 Z. z. v § 4 ods. 2 výslovne stanovuje, že náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia sa poskytuje na základe lekárskeho posudku vypracovaného v zmysle §§ 7 a 8 zákona, ktoré určujú, kto takýto posudok spracúva, ako aj jeho obsahové náležitosti, vrátane celkového počtu bodov, pričom z neho musí byť zrejmé, na základe akých skutočností k tomuto počtu posudzujúci lekár dospel. Ako už bolo uvedené, tento zákon nemá žiaden odkaz na zákon o sociálnom poistení, a v ust. § 4 ods. 3 výslovne uvádza, že ak niektoré poškodenie na zdraví nie je uvedené v sadzbách v prílohe č. 1 v II. a IV. časti, použije sa sadzba za iné poškodenie na zdraví, s ktorým ho možno z hľadiska sťaženia spoločenského uplatnenia najlepšie porovnať. Nie je pritom sporné, že žalobca trpí chorobou z povolania uvedenou v pol. č. 38 prílohy č. 1 - Zoznamu chorôb z povolania, k zákonu č. 461/2003 Z.z., sporným je nárok na jednorazovú náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia. Určenie výšky náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia bolo teda zákonom zverené posudzujúcim lekárom, pričom lekárska posudková činnosť posudkových lekárov Sociálnej poisťovne podľa § 153 ods. 4 písm. c/ zákona č. 461/2003 Z. z. zahŕňa iba kontrolu bodového ohodnotenia choroby z povolania na účely náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch. Podľa rozhodnutia najvyššieho súdu uverejneného v Zbierke stanovísk NS a súdov SR pod č. R 75/2012 (na ktoré poukázal aj žalobca) však z tohto kontrolného oprávnenia nemožno vyvodzovať kompetenciu posudkového lekára na úpravu (krátenie) bodového ohodnotenia, stanoveného v lekárskom posudku vydanom v súlade so zákonom č. 437/2004 Z. z. Z citovaného judikátu vyplýva, že pokiaľ pri kontrole bodového ohodnotenia nároku žalobcu na bodové ohodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia posudkoví lekári poisťovne dospeli k inému názoru, než aký bol obsiahnutý v lekárskom posudku, mala žalovaná ako poskytovateľka náhrady postupovať podľa § 7 ods. 6 uvedeného zákona a požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu, ktorým je zákon č. 382/2004 Z.z. Odvolací súd sa nestotožňuje s názorom krajského súdu, že v správnom konaní nebol dôvod na vykonanie dokazovania znaleckým posudkom v zmysle § 7 ods. 5 zákona č. 437/2004 Z.z., pretože nešlo o rozpor v odbornej otázke; ako už bolo uvedené, nie je sporné, že žalobca trpí chorobou z povolania, sporným je jej hodnotenie v bodoch, ktoré zákon zveruje posudzujúcemu lekárovi v zmysle zákona č. 437/2004 Z. z., ktorý v neupravených otázkach neodkazuje na zákon č. 461/2003 Z.z., a teda ani na jeho klasifikáciu zdravotných postihnutí v jej prílohách a neodkazuje ani na medzinárodnú klasifikáciu chorôb Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO). Preto bude potrebné, aby sa žalovaná vyporiadala aj s námietkou žalobcu, prečo by nebolo možné vychádzať z novej medzinárodnej klasifikácie (Medzinárodnej klasifikácie funkčnej schopnosti, dizability a zdravia - MKF), ktorá skutočne za silnú poruchu považuje rozpätie od 50 do 95 %.

Pokiaľ žalovaná poukazovala na Stanovisko Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky zo dňa 8. júna 2011, toto nie je pre súd záväzné.

Vzhľadom na uvedené preto odvolací súd rozsudok Krajského súdu v Košiciach zmenil podľa § 220 a § 250ja ods. 3 OSP tak, že napadnuté rozhodnutie žalovanej zrušil a vrátil jej vec na ďalšie konanie a rozhodnutie. Žalovaná v ďalšom konaní doplní dokazovanie zadovážením znaleckého posudku podľa § 7 ods. 6 zákona č. 437/2004 Z.z v spojení so zákonom č. 382/2004 Z.z. na sporné otázky bodového ohodnotenia nároku žalobcu týkajúce sa sťaženia spoločenského uplatnenia. V ďalšom konaní je správny orgán viazaný právnym názorom odvolacieho súdu.

O trovách konania rozhodol odvolací súd podľa § 250k ods. 1 O.s.p. v spojení s § 224 ods. 1 a 2 a § 246c ods. 1 prvá veta O.s.p. tak, že úspešnému žalobcovi priznal náhradu trov odvolacieho konania z titulu trov právneho zastúpenia, ktoré si uplatnil aj vyčíslil, a to v celkovej výške 66,32 € z titulu odmeny za 1 úkon právnej služby (podanie odvolania) po 58,69 € a paušálnej náhrady 7,63 € podľa § 11 ods. 4, § 14 ods. 1 písm. d/ a § 16 ods. 3 vyhlášky č. 655/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov. Náhradu trov prvostupňového konania žalobcovi nemohol priznať, pretože tie mu vznikli iba z titulu trov právneho zastúpenia, ktoré si v zákonnej lehote nevyčíslil. Rovnako mu nemohol priznanú náhradu zvýšiť o požadovanú daň z pridanej hodnoty, pretože nepreukázal, že je jej platiteľom.

Poučenie:

Proti tomuto rozsudku opravný prostriedok nie je prípustný.